Сложный случай: стеноз ствола ЛКА у тяжелого больного

Сб апр 14, 2012 7:39 pm

Мужчина 75 лет поступил с высокой температурой и инфильтратами в легких на фоне анемии, нейтропении, тромбоцитопении. По данным стернальной пункции без существенных особенностей (единичные формы молодых клеток миеломоноцитарного ряда). Положительные анализы на гепатит С, данных за активный гепатит нет.
Получает постонно преднизолон, 10 мг/сут в связи с тромбоцитопенией.
На фоне антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика, температура нормализовалась.

И тут у больного развился отек легких с болями в груди, купированный стандартным образом с применением неинвазивной вентиляции. На ЭКГ отмечалась небольшая депрессия ST в грудных отведениях, прошедшая после купирования отека. При эхокардиографии после отека нарушений локальной сократимости нет, митральная недостаточность минимальная, тропонин Т отрицательный. После этого отек легких рецидивировал почти ежедневно, в основном на фоне увеличения ЧСС.
Поскольку стандартная визуализация затруднена, была проведена чреспищеводная эхокардиография, на основании которой был заподозрен стеноз ствола левой коронарной артерии.

У больного имеется умеренная анемия (80-90 г/л), несколько раз проводилась трансфузия эритроцитарной массы, умеренная нейтропения, тромбоцитопения (от 10 до 50 000), однократно проводилась трансфузия тромбоцитарной массы, SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 85-91%, одышка при небольших нагрузках (почти не выходит из палаты).

Стоит ли делать коронарную ангиографию?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 12:43 pm

Спирографию делали?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 1:17 pm

ОДЛА измеряли?

Абугов · Вс апр 15, 2012 1:22 pm

У больного с анемией и тромбоцитопенией имеется стеноз ствола. Зачем делать спирометрию и измерять ОДЛА?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 1:53 pm

AOkhotin писал(а):была проведена чреспищеводная эхокардиография, на основании которой был заподозрен стеноз ствола левой коронарной артерии.

Абугов писал(а):имеется стеноз ствола.

Насколько я знаю ЭхоКГ, в том числе ЧПЭхоКГ, не является методом оценки коронарных сосудов. Как предположение можно принять, но не более.

Абугов писал(а):Зачем делать спирометрию и измерять ОДЛА?

Дообследование по программе диф.диагностики кардиогенного и некардиогенного отека легких, с учетом неоднозначных клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.

dmblok · Вс апр 15, 2012 2:36 pm

Uzgraph писал(а): Насколько я знаю ЭхоКГ, в том числе ЧПЭхоКГ, не является методом оценки коронарных сосудов. Как предположение можно принять, но не более.

Конечно не является, но если уж поражение ствола видно на ЧП-ЭХО, то наверняка этот стеноз действительно существует.
Мое мнение, что КАГ нужно делать только в том случае, если очевиден дальнейший план действий. То есть, если заранее известно, что больного возьмет на операцию конкретный хирург. Учитывая, что ангиопластика вряд ли возможна с такой тромбоцитопенией.
Если такого хирурга не найдено, большого смысла в КАГ, по-видимому, нет и надо пытаться использовать все неинвазивные возможности.

PS Было ли сделано ЭХО на фоне ангинозного приступа и ОЛЖН? Как менялась сократимость на этом фоне?

Абугов · Вс апр 15, 2012 3:36 pm

Uzgraph писал(а): Дообследование по программе диф.диагностики кардиогенного и некардиогенного отека легких, с учетом неоднозначных клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.

Выявление стеноза ствола у такого больного, с моей точки зрения, более чем достаточно и не требует диф. диагностики.
К сожалению, думаю, что КАГ делать не надо. Мне Максим предлагал выполнить это стентирование, я отказался. Знакомые мне хирурги, также вряд ли возьмутся за КШ.

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 3:56 pm

Абугов писал(а):Выявление стеноза ствола у такого больного, с моей точки зрения, более чем достаточно и не требует диф. диагностики.

Не согласен.

Каким образом ИБС объясняет следующее?

AOkhotin писал(а):... поступил с высокой температурой и инфильтратами в легких ...
На фоне антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика, температура нормализовалась.

Абугов · Вс апр 15, 2012 4:10 pm

Uzgraph писал(а): Не согласен.

Ну и ладно, не смог убедить. Впрочем, это не очень важно (хотя, на спирометрии такого б-го можно и убить). А вот как Вы ответите на основной вопрос топикстартера? КАГ сделаете?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 4:32 pm

Абугов писал(а):на спирометрии такого б-го можно и убить

А при КАГ нельзя?

Абугов писал(а):КАГ сделаете?

В плане возможно, но до этого я бы сделал то, что уже указывал раньше.

Абугов · Вс апр 15, 2012 5:02 pm

Uzgraph писал(а): В плане возможно, но до этого я бы сделал то, что уже указывал раньше.

Бог с ним, хорошо, Вы сделали спирометрию, определили ОДЛА. А зачем Вы делаете КАГ?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 5:20 pm

Абугов писал(а):сделали спирометрию, определили ОДЛА. А зачем Вы делаете КАГ?

Если ОДЛА будет выше 20-25 мм рт. ст. и данные спирографии будут нормальными, то наверно есть смысл сделать КАГ.

Конечно, было бы не плохо услышать еще о ФВ, КДР ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Абугов · Вс апр 15, 2012 5:29 pm

А зачем делать КАГ?

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 5:43 pm

Абугов писал(а):А зачем делать КАГ?

Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.:Бином 1999 - 390 с. писал(а): В ряде случаев плановая КАГ показана также для верификации диагноза ИБС у больных с болями в области сердца и некоторыми другими симптомами, генез которых не удалось установить с помощью неинвазивных методов исследования, включая ЭКГ, функциональные нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и т.п.

Uzgraph · Вс апр 15, 2012 5:47 pm

Абугов писал(а):Мне Максим предлагал выполнить это стентирование, я отказался. Знакомые мне хирурги, также вряд ли возьмутся за КШ.

Хорошо, а что Вы предлагаете сделать?