Что делать с пациентом?

[eshkolnik]

Имеется бессимптомный пациент (занимается в тренажерном зале, бегает, отжимается и т.д.) 40 лет. Перенес бронхит. При рентгенографии легких заметили увеличенное сердце.
При ЭхоКГ следующие картинки.
Нужно ли что-то делать с пациентом и если нужно, то к кому в Москве лучше направить?

[Andrey Bushmelev]

... А сердце кто-нибудь слушал?!
Показана консультация кардиохирурга.
Я бы еще оценил прикрепление задней створки ТК (аномалия Эбстейна?), другие возможные ВПС.

[sokolov166]

Это не Эбштейн, надо бы ТЕЕ и что-то делать или пластику или протез....

[AOkhotin]

Андрей, а что даст консультация кардиохирурга? Бессимптомный молодой пациент -- мечта любого кардиохирурга.

Я считаю, что сначала нужно поставить диагноз и решить, нужна ли операция. Если нужна, то искать кардиохирурга, который имеет опыт требуемых вмешательств. После этого направлять к кардиохирургу на операцию, а не на консультацию. Если это окажется первичной трикуспидальной недостаточностью, то показана пластика клапана (протезирование -- только при технической невозможности пластики). Пластикой клапанов занимаются в отделении Реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца под руководством проф. Скопина в Бакулевском институте.

В плане постановки диагноза в первую очередь я бы выполнил измерение систолического давления в легочной артерии, ЭхоКГ с контрастированием, КТ легочных артерий. Чреспищеводная эхокардиография для оценки правых отделов часто бывает менее информативной, чем трансторакальной.

[Pyankov Vasily]

Действительно, какое давление в легочной артерии?
Субкостальную четырехкамерную позицию можно показать?

[sokolov166]

Не совсем согласен насчет того, что ТЕЕ может оказаться бесполезной оценке анатомии трикуспидального клапана. Скорость цвета 65, при показе ТК регургитации, а если увеличить? Интересно как выглядит НПВ? Мне кажется, что ЛЖ и ЛП выглядят маленькими, поэтому необходимо уточнить легочной венозный возврат, все ли вены впадают в левое предсердие? левые как будто бы на месте. про адлв всегда надо помнить, тем более частичный. Как выглядит НПВ и и устье ВПВ? Нет ли дополнительных потоков из ВПВ? Насчет сдпж- действительно любопытно, сколько? В предсердии много однозначно, перегородка влево прогнулась. Легочной ствол не выглядит (по крайней мере на доступных срезах) дилатированным. Очевидно скорее всего это все-таки патология ТК клапана...

[sokolov166]

Пример ТЕЕ ТК при Эюштейне (на операции) неплохо видно ПС, правда помехи от э\ножа, да и машинка у нас используется средне-низкого уровня -ML30 Есаота

[Andrey Bushmelev]

Андрей, а что даст консультация кардиохирурга? Бессимптомный молодой пациент -- мечта любого кардиохирурга

К любому кардиохирургу не надо... Понятно, что нужен правильный диагноз и решение о целесообразности оперативного лечения в данный момент. Просто при кардиохирургии соответствующие возможности в плане диагностики. А так набегается по различным кабинетам и центрам, а потом будут перепроверять - лишняя трата времени и денег. Насчет ЧП ЭХО-КГ думаю, что надо. Полезна любая информация (но не любой ценой). Мне кажется здесь объемная перегрузка правых отделов, думаю, что выраженного СДЛА нет. А патология ТК скорее врожденная.

[eshkolnik]

Уважаемые коллеги.
Спасибо за оперативность.
СДЛА действительно невысокое. Максимальный градиент на ТК 18 мм рт. ст.
К сожалению, субкостальные позиции практически не сохранились.
Мы тоже склонились к версии о врожденной патологии.

Пациент по своим каналам обратился в одно из лечебных учреждений г. Москвы, где ему поставили диагноз отрыва хорды и предложили срочно оперироваться.
Немного из анамнеза:
1) у пациента в детстве слышали шум, но ничего по этому поводу не делали.
2) у пациента 5 лет назад было серьезное ДТП с переломами ребер и т.д. Опять же никаких обследований сердца не проводилось.

[Максим Осипов]

А зачем оперировать бессимптомную трикуспидальную недостаточность? И почему — врожденная патология, если, очевидно, была травма сердца?

[Andrey Bushmelev]

А форма спектра трикуспидальной регургитации какая?

[sokolov166]

Левые камеры кажутся маленькими для 40-летнего человека, какой КДО? Оперировать клапан все равно придется, если долго тянуть, то на фоне какой-нибудь аритмии, например ФП.

[Uzgraph]

Я бы еще оценил прикрепление задней створки ТК (аномалия Эбстейна?)

Это не Эбштейн

Не согласен с sokolov166.

Согласен с Andrey,

Очень похоже на аномалию Эбштейна тип А или B по Carpentier. 4CH-view - cептальная створка ТК крепится многочисленными короткими хордами к МЖП, передняя створка ТК избыточной длины.
Обратите внимание на локализацию PISA при ЦДК!

[Andrey Bushmelev]

Очень похоже на аномалию Эбштейна тип А или B по Carpentier. 4CH-view - cептальная створка ТК крепится многочисленными короткими хордами к МЖП, передняя створка ТК избыточной длины.

Об этом и речь - мне это тоже не понравилось, да и апмлитуда подвижности ее ограничена. И далее на клипах без ЦДК движение створок как у мембраны. Миксоматозной дегенерации ТК нет (субстрат для разрывов при травме). Шум наблюдался с детства. При отрыве хорд и т.д. после травмы во взрослом состоянии была бы клиника. Я пока остаюсь при своем мнении.

[eshkolnik]

Я тоже думаю, что при травме появилась бы клиника, хотя справедливости ради, я нашел описание нескольких случаев в литературе с длительным бессимптомным течением травматического повреждения трикуспидального клапана.
http://www.springerlink.com/content/m89257523l2v42m2/
По моим представлениям отрыв хорды, молотящую створку и т.д., приводящих к такой недостаточности было бы сложно не заметить.

С некоторым трудом мне удалось уговорить пациента подождать с операцией. Во вторник планирует попасть на консультацию в РНЦХ.

Прилагаю трикуспидальный спектр.