Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение Сергей »

Случай из недавнего PCR (Барселона)

Женщина 64 лет, после перенесенного ИМ, дважды замена аортального клапана, имплантированный кардиостимулятор, поступает с нестабильной стенокардией.
На ЭКГ динамические изменения во время ангинозного приступа (выраженная депрессия в грудных отведениях). Выполняется чреспищеводная ЭХО КГ, где выявляется следующее:
Изображение
Что позволяет заподозрить поражение ствола ЛКА.

Однако при коронарографии в стандартных проекциях ничего не видно (ствол "интактен"):
Изображение

С учетом данных ЭХО, оператор продолжает искать и находит :shock: (извините):
Изображение
Критический устьевой стеноз ствола

Возникает вопрос: хирургия vs интервенция...
Изображение
Показатель EuroSCORE =15
Ожидаемая летальность при хирургии более 52%

Выбор - стентирование:
Изображение
Предилатация и стент Таксус 4.5-16.0 в ствол, с постдилатацией баллоном 6.0 (14 атм.)
Несмотря на использование внутрисосудистого ЭХО и использование IVUS guided постдилатации результат по ЭХО субоптимален (клинически был хорош):
Изображение

В заключение докладчик суммировал:
Изображение

* критический устьевой стеноз ствола может быть диагностирован с помощью ЭКГ и ЭХО у пациента с ОКС высокого риска после замены аортального клапана (дважды) и с имплантированным кардиостимулятором
* несмотря на использование интракоронарного ультразвука и постдилатации баллоном большого размера с высоким давлением, может быть не достигнуто оптимальное расправление стента, вследствие фокального аневризматического расширения.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение dmblok »

Извините за вопрос. А не опасно ли ковыряться в сосуде катетером при подозрении на критический стеноз ствола? На сколько показанна в этой ситуации субселективная КАГ?

И еще. "Ожидаемая летальность при хирургии более 52%" :!: сравнима показателями летальности при ОИМ+кардиогенный шок. Есть ли предположения почему кардиологом она определена, как столь высокая? Тем более, что возможны варианты малоинвазивного вмешательства.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение AOkhotin »

Сергей писал(а):Случай из недавнего PCR (Барселона)
Давно ждем новостей из Барселоны!
Однако при коронарографии в стандартных проекциях ничего не видно (ствол "интактен"):
А почему не видно? Катетер заходит за стеноз?
Показатель EuroSCORE =15
Ожидаемая летальность при хирургии более 52%
По ЕвроСкору у меня получилось даже 17% (http://www.euroscore.org/calc.html). Но это ведь и есть ожидаемая летальность при хирургии. Откуда же скачок с 15 до 52%?

Случай интересный, спасибо.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Re: Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение Сергей »

AOkhotin писал(а):По ЕвроСкору у меня получилось даже 17% (http://www.euroscore.org/calc.html). Но это ведь и есть ожидаемая летальность при хирургии. Откуда же скачок с 15 до 52%?...
Если по EuroSCORE получилось 17 баллов, то ожидаемая 30 дневная летальность (в случае хирургии) 73.69 % (показатель logistic EuroSCORE).

В реальности обычно летальность меньше, чем ожидаемая по EuroSCORE, тем не менее этот индекс активно используют (очень часто встречался на демонстрациях PCR), в т.ч. для "оправдания" коронарной интервенции (например при EuroSCORE >10 баллов, у стволового больного вполне оправдана коронарная интервенция).

Более подробно об этом "звере" можно прочитать здесь:
http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/5/1/15.pdf
Ну и на сайте http://www.euroscore.org, там же можно скачать офф лайн калькулятор в формате Excel (удобная штука для сравнения разных больных).
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Re: Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение Сергей »

dmblok писал(а):Извините за вопрос. А не опасно ли ковыряться в сосуде катетером при подозрении на критический стеноз ствола? На сколько показанна в этой ситуации субселективная КАГ?
Как раз и ковыряли, что бы его (стеноз) "застентировать".
Был вопрос от председательствовавшего на секции осложнения некоего Шевалье :wink: - а не спазм ли это был. Ответили - нет, не спазм (нитраты в/к без эффекта, IVUS сделали после стента - слишком опасно на диагностическом этапе).
Было высказано предположение, что этот локальный устьевой стеноз связан (как осложнение) с перенесенной операцией по замене аортального клапана (уж больно нетипичен).
В стандартных проекциях стеноз не был виден из-за его дискретности (это мое предположение :wink: ). Хотя обычно в случае критического стеноза устья ствола присутствуют другие косвенные признаки...
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Означает ли сказанное, что нам надо у всех больных ставить контрольный объем в устье ЛКА и измерять систоло-диастолическое соотношение? Хотелось бы услышать мнение д-ра Майского. Ну и всех остальных коллег, естественно, тоже. Сергей, спасибо, очень интересная тема!
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Максим Осипов писал(а):Означает ли сказанное, что нам надо у всех больных ставить контрольный объем в устье ЛКА и измерять систоло-диастолическое соотношение? Хотелось бы услышать мнение д-ра Майского. Ну и всех остальных коллег, естественно, тоже. Сергей, спасибо, очень интересная тема!
Пока ждем ответа Майского хочу отметить, что в представленном случае имелось ускорение кровотока в стволе с искажением допплеровского спектра при цветном допплеровском исследовании. Интересно, конечно, как выглядел этот критический стеноз в двумерном режиме.

p.s. По поводу EurosSCORE меня мучают смутные сомнения, что все таки он выдает просто периоперационную летальность в процентах и откуда берется скачок с 15% до 52% неясно.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

AOkhotin писал(а): p.s. По поводу EurosSCORE меня мучают смутные сомнения, что все таки он выдает просто периоперационную летальность в процентах и откуда берется скачок с 15% до 52% неясно.
15 это т.н. аддитивная шкала, где складывваются баллы по каждому пункту, использовалась раннее у кровати б-го и не требовала математических изысков, баллы после суммирования соотносятся с категорями риска.

52% - это результат подсчета по тем же пунктам, но с логарифмированием, более точно отражает в % риск развития фатальных осложнений и смерти в периоперационном периоде, однако требует калькулятора, т.е. в уме не посчитаешь, сейчас в онсновном используется логистическая шкала.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

евгений хоменко писал(а): 52% - это результат подсчета по тем же пунктам, но с логарифмированием, более точно отражает в % риск развития фатальных осложнений и смерти в периоперационном периоде, однако требует калькулятора, т.е. в уме не посчитаешь, сейчас в онсновном используется логистическая шкала.
калькулятор не нужен и в уме считать ничего не надо. Откройте euroscore.org, там приведена интерактивная шкала, просто вставляйте данные пациента, логарифм автоматически считается.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

avtandil писал(а):калькулятор не нужен и в уме считать ничего не надо. Откройте euroscore.org, там приведена интерактивная шкала, просто вставляйте данные пациента, логарифм автоматически считается.
Да, вот там у меня и вышло 17% по тем данным, которые приведены на слайде. Откуда берется 52%?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Re: Диагностика стеноза ствола с помощью ЭХО

Сообщение avtandil »

Сергей писал(а):Случай из недавнего PCR (Барселона)

Женщина 64 лет, после перенесенного ИМ, дважды замена аортального клапана, имплантированный кардиостимулятор, поступает с нестабильной стенокардией.
На ЭКГ динамические изменения во время ангинозного приступа (выраженная депрессия в грудных отведениях).
На самом деле из всех критериев, которые нужны для вычисления EUROSCORE, из данных этого случая известно немногое, поэтому, точно определить EUROscore невозможно. В презентации дается уже готовое значение, видимо предварительно было высчитано.
Доверять всем этим математическим вычислениям риска сложно, поскольку всерьез на принятие решения о той или иной тактике лечения они не влияют. Показания и противопоказания определяются не ими. Я думаю, в данном случае показатель евроскора приводится для оформления и красоты презентации, поскольку тот же кардиохирург с легкостью опровергнет это решение и скажет, что здесь показана только хирургия согласно результатов известных trial-ов (их множество). Надо учесть, что решение о стентировании принимал интервенционный кардиолог, кардиохирург мог бы решить иначе. И заметьте, был бы абсолютно прав. Что касается моего личного мнения, я бы стентировал.
Вложения
euro.jpg
euro.jpg (42.38 КБ) 12408 просмотров
Ответить