Бругада?

[AOkhotin]

Ефрейтор 23 лет поступил после потери сознания. В анамнезе около года назад на фоне высокой температуры отмечалась полная потеря сознания, по этому поводу обследовался в военном госпитале, существенной патологии не выявлено (на ЭКГ — БПНПГ).
Около недели назад потерял сознание на вокзале, упал, ударился головой, со слов сопровождающих находился в медпункте без сознания около получаса. Через несколько часов в приемном отделении нашей больницы вновь потерял сознания, упал, сильно ударился головой. Перед этим была сильная дрожь, озноб. Обморок продолжался несколько минут, пришел в сознание самостоятельно. Температура в течение нескольких дней 38-39оС.
ЭКГ прилагаются.

В дополнение к анамнезу: отец злоупотреблял алкоголем, умер внезапно в 53 года (ночью встал, чтобы подойти к телефону, затем лег в постель и умер).

[Andrey Bushmelev]

Я бы снял еще отведения на 1-2 м/реберья выше.

[AOkhotin]

Снимали, та же картина.

[MGilarov]

Очень похоже на Бругаду.
1) Подходящий возраст дебюта
2) Дебют связан с повышением температуры и второй эпизод тоже
3) Характерная ЭКГ
Честно говоря, я не уверен в необходимости введения новокаинамида. Вроде бы и так вполне достаточно. Для полного счастья не хватает ЭКГ при обмороке.
ЗЫ: Кстати, а температура от чего?

[Pyankov Vasily]

Артемий! ЭКГ как из учебника! (см. ниже)

Что дальше будете делать? ICD?

[Andrey Bushmelev]

Критерии диагностики синдрома Бругада (consensus report, EHJ 2002)
1.Появление 1 типа ЭКГ (изогнутый тип) более чем в 1-м отведении (V1-3) на безмедикаментозном фоне или при применении блокаторов натриевых каналов (БНК) и одного из следующих фактов
- документированная ФЖ
- терминальная полиморфная ЖТ
- семейный анамнез ВС (менее 45 лет)
- 1 тип ЭКГ у членов семьи
- ЭФ индукция ЖТ
- синкопе или ночное агональное дыхание
нет других факторов, изменяющих ЭКГ подобно СБ
При наличии только ЭКГ изменений без вышеописанных симптомов фиксируют идиопатический ЭКГ-феномен Бругада (не синдром!)
2. Появление 2 типа ЭКГ (седловидный) в V1-3 преходящий в 1 тип на фоне БНК является эквивалентом пункта 1 (см. выше). Лекарственно индуцируемое повышение сегмента ST более 2 мм в присутствии 1 или более клинических симптомов повышает диагностическую ценность постановки СБ. Негативный лекарственный тест с БНК (повышение сегмента ST менее 2 мм) не является СБ (основан на недостаточных знаниях)
3. Появление 3 типа ЭКГ (седловидный) в V1-3 преходящий в 1 тип на фоне БНК является эквивалентом пункта 1 (см. выше). Лекарственно индуцированная конверсия 3 типа ЭКГ во 2-ой считается недоказательной для постановки диагноза СБ
Пациенты с неполным критерием постановки диагноза СБ (1 тип ЭКГ с подъемом точки J только 1 мм) и c 1-м или более клиническим критерием должны быть оценены серьезно !

Может критерии обновились, я просто не следил давно за этой темой...

[Andrey Bushmelev]

Наблюдал пациента в 2007 году (публиковал на Кардиосайте - извиняюсь за повтор), но уж очень интересная ЭКГ... Особых жалоб нет, сознание не терял. У дяди (по отцовской линии) ВС в 46 лет на рыбалке.

[Pyankov Vasily]

Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference Endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association

Circulation. 2005; 111: 659-670.

http://circ.ahajournals.org/content/111 ... l.pdf+html

[AOkhotin]

Строго говоря, больной не удовлетворяет критериями синдрома Бругады. Вопрос, что с ним делать?
1) Поставить ИКД
2) Сделать ЭФИ, по результатам -- ИКД
3) Не делать ничего или лечить медикаментозно ("пусть не ест жирного")

[MGilarov]

Эпизоды синкопальных состояний (к тому же с травмами) аргумент в пользу ЭФИ или петлевого рекордера...

[Michael Maysky]

Не считая себя знатоком Бругады, спросил эксперта - д-ра Орлова (электрофизиолога) - и тот, сильно задумавшись, посоветовал все-таки ЭФИ, хоть оно, вроде, и не слишком хорошо предсказывает события при Бругаде. А еще посоветовал tilt table test и подумать о не сердечных причинах обморока - ему сомнительно, что синкопе по 30 мин длиной имеет аритмогенный характер.

[Andrey Bushmelev]

А возможно дополнением к ЭФИ генетическое обследование (SCN5A)? Правда я не знаю стоимость... Хотя так же эти изменения встречаются не у всех.

[Andrey Bushmelev]

Да, а что по Холтеровскому мониторированию? И чем обусловлен подъем температуры? Неврологи исключают свою патологию?

[AOkhotin]

Да, а что по Холтеровскому мониторированию? И чем обусловлен подъем температуры? Неврологи исключают свою патологию?

Продолжительность обморока 30 мин — это очень косвенные данные, сам больной не помнит, непосредственных свидетелей не опрашивали. При поступлении в приемном отделении обморок продолжался 2-3 мин. Оба раза больной терял сознание резко, без предвестников и предшестующей слабости, сильно ударялся головой, один раз о батарею, что не очень типично для вазовагальных обмороков. Ортостатической гипотонии нет.

При холтеровском мониторинге (многократном) желудочковых нарушений ритма не выявлено, отмечается периодическое исчезновение бругадоподобной морфологии комплекса.

Неврологи свою патологию естественно не исключают и советуют лечить вальпроатом, который сам по себе может вызывать бругадоподобный синдром.

Причина температуры неясна, в настоящее время сохраняется субфебрилитет по вечерам, но учитывая отсутствие других физикальных и лабораторных признаков инфекции, мы не придаем этому значение.

[Mikhail]

Неврологи свою патологию естественно не исключают и советуют лечить вальпроатом, который сам по себе может вызывать бругадоподобный синдром.

А ЭЭГ в каком объеме делали и через сколько времени после эпизода?