Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ

[Максим Осипов]

Сейчас вы поймете, почему мне так хотелось отключить смайлики.
Две недели назад, накануне исторического визита С.А. на родину Вальсальвы, мы с д-ром А. Охотиным провели первую чреспищеводную стресс-эхокардиографию с добутамином.
Больной К., 56 лет, страдает артериальной гипертонией и ожирением крайней степени выраженности, рост (в см) приблизительно равен весу (в кг): и то, и другое по 170. К врачам обращается очень редко, но когда обращается, те автоматически ставят ему диагноз ИБС. Боли в сердце напоминают стенокардию, но не более того. В общем, априорная вероятность ИБС средняя, в таких случаях и показаны нагрузочные пробы с целью диагностики ИБС. На ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса неизвестной давности. При трансторакальной ЭхоКГ сердца не видно вообще.

При чреспищеводном исследовании (на фоне пропофола в/в в небольших дозах) сократимость ЛЖ несколько снижена (ФВ 46%), КДО ЛЖ — 205 мл, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, вызванное блокадой левой ножки пучка Гиса, умеренная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (индекс массы миокарда 95—100 г/кв. м), нормальное диастолическое наполнение (по трасмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах), какая-то невнятная гипокинезия среднего переднеперегородочного и перегородочно-верхушечного сегментов. Все остальное в полном порядке.

Производим добутаминовую стресс-ЭхоКГ по обычному протоколу 10—20—30—40 мкг/кг/мин. На последней ступени, чтобы довести ЧСС до 85% от максимальной, — еще и ручной жим. Доводим ЧСС до 140, все записываем и вытаскиваем датчик. Вот картинки (исследование проводилось в четырех- и двухкамерной среднепищеводных позициях и по короткой и длинной оси трансгастрально, но трансгастральные изображения вышли паршиво, не выкладываю).

Двухкамерная позиция в покое:
cases/tee-dob/2ch-rest.avi
Двухкамерная позиция на пике нагрузки:
cases/tee-dob/2ch-peak.avi
Четырехкамерная позиция в покое:
cases/tee-dob/4ch-rest.avi
Четырехкамерная (здесь она, правда, скорее пятикамерная) позиция на пике нагрузки:
cases/tee-dob/4ch-peak.avi

Все, как видите, сокращается очень хорошо. Проба отрицательная. Больной перенес исследование хорошо. (Д-р Майский, когда я ему об этом рассказал, меланхолично спросил: "Иголки под ногти больным загонять не пробовали?". Смысл его вопроса остался мне непонятен.) На все дальнейшие вопросы ответит д-р Охотин.

[Igor Bulatov]

Максим!Раз уж Вы побывали в пищеводе,было ли сделано полное эхо обследование?Включающее правые камеры сердца,клапаны,допплер (включая легочную артерию).
У пациента таких габаритов почти наверняка имеет место Pickwician синдром http://www.answers.com/topic/pickwickian-syndrome
с легочной гипертензией,правожелудочковой и трикуспидальной недостаточностью.
Гиперкапния,которой подобные пациенты страдают,значительно усугубляется "небольшими дозами пропофола" с соответствующим нарастанием легочной гипертензии.В условиях добутаминового стресс-теста под пропофоловой седацией Ваш пациент мог легко получить острую правожелудочковую недостаточность и помереть с ТЕЕ probe пищеводе,не взирая на хорошую сократительную функцию левого желудочка.

[Максим Осипов]

Мы все сделали, Игорь. Я написал: остальное в полном порядке. А то, что правые отделы в порядке, видно из приведенных мной фильмов.

[MGilarov]

У пациента таких габаритов почти наверняка имеет место Pickwician синдром с легочной гипертензией,правожелудочковой и трикуспидальной недостаточностью.
Гиперкапния,которой подобные пациенты страдают,значительно усугубляется "небольшими дозами пропофола" с соответствующим нарастанием легочной гипертензии.В условиях добутаминового стресс-теста под пропофоловой седацией Ваш пациент мог легко получить острую правожелудочковую недостаточность и помереть с ТЕЕ probe пищеводе,не взирая на хорошую сократительную функцию левого желудочка.

Ну не все так драматично. Не у всех пиквиков такая легочная гипертензия, хотя индекс апноэ/гипопноэ может быть весьма высоким. И острая правожелудочковая недостаточность для них не столь характерна, хотя и возможна. А Вы для профилактики таких событий предлагаете его интубировать?

[dmblok]

Больной перенес исследование хорошо. (Д-р Майский, когда я ему об этом рассказал, меланхолично спросил: "Иголки под ногти больным загонять не пробовали?". Смысл его вопроса остался мне непонятен.)

Я бы на его месте предпочел КАГ.

[Максим Осипов]

Да, рабби Гиллель еще в I в. до н.э. призывал не делать другому того, чего не пожелал бы себе. Не думаю, однако, что нам надо руководствоваться тем, что бы мы сами для себя предпочли. Врачам свойственно делать с собой странные вещи.

[AOkhotin]

Д-р Охотин отвечает на дальнейшие вопросы.
Начну с цитаты:

Pharmacologic stress testing — Pharmacologic stress testing with TEE is an effective technique that may be an alternative when transthoracic echocardiography provides inadequate images [28]. Agents used for stress testing during imaging with TEE include dobutamine and dipyridamole [29-32]. (See "Stress echocardiography in the diagnosis and prognosis of coronary heart disease").

One study used a standard dobutamine protocol in 81 patients with suspected coronary heart disease [29]. The sensitivity and specificity were 90 and 94 percent, respectively; in eight patients who had previously undergone coronary artery bypass surgery, the sensitivity and specificity for bypass graft stenosis were 100 and 75 percent, respectively.

Dobutamine stress TEE may be of particular value in women with chest pain. When dobutamine stress TEE was compared to symptom limited stress ECG testing and exercise thallium perfusion imaging in 84 such women, the three techniques had a similar sensitivity for detecting coronary disease (82, 76, and 86 percent, respectively) [30]. However, the specificity was highest for dobutamine stress TEE (100 versus 68 and 80 percent, respectively) [30].

Dobutamine stress TEE also has prognostic value for predicting cardiac events, and a negative TEE may identify a low-risk group. This was shown in a report of 46 patients at high risk for coronary heart disease because of the presence of multiple risk factors who had a negative dobutamine stress TEE [31]. The annualized rate for any ischemic cardiac event (need for revascularization or heart failure) was 3.8 percent and was 1 percent for hard events (myocardial infarction).

Нельсону Шиллеру в вопросах эхо я доверяю не меньше, чем своему коллеге и учителю М. О. Это тот самый случай, когда "transthoracic echocardiography provides inadequate images".

Я бы на его месте предпочел КАГ.

КАГ -- инвазивный метод (что хуже, чем полуинвазивный). Если уж так, то я бы предпочел себе сделать МСКТ коронарных артерий. Но ни КАГ, ни МСКТ ничего не говорят о функциональной значимости стенозов и имеют меньшую прогностическую ценность. А надежд на абсолютно чистые коронарные артерии мало. Кроме того, опыт и возможности учреждения тоже имеют большое значение, особенно в России. Послать такого больного на КАГ, значит просто послать его. Потому что для прохождения КАГ нужна куча бумаг, поездок в областной центр и пр. Кроме того, судя по контрастности записей других тучных больных, есть подозрение, что на тамошней трубке его просто не пробьют. С учетом всех этих факторов, я бы на его месте предпочел именно то, что он предпочел. Весь прием занял около двух часов, после чего он довольный ушел домой.

[Igor Bulatov]

Небольшой комментарий по представленному больному:
1.ТЕЕ с добутамином дало отрицательный результат.
2.Проходимые коронары и отсутствие выраженной коронарной болезни вовсе не означает,что у больного нет ишемических болей.
3.Причина болей-кардио-легочные осложнения болезненного ожирения.Пациент с описанными габаритами гарантированно имеет sleep apnea с падением SPO2 (SaO2)<85% на кислороде воздуха и хроническую гиперкарбию с РаСО2 в районе 50-60 мм рт ст.Легочная и системная гипертензия в таких условиях-скорее правило,чем исключение.Частые эпизоды гипоксемии, хроническая гиперкарбия и перегрузка правого желудочка могут сопровождаться загрудинными болями стенокардического характера.
Максим!У такого пациента нормального правого желудочка и нормального давления в легочной артерии быть не может by definition.Особенно,после пропофола и в лежачем положении.FRC у такого пациента равна или меньше closing capacity.Поэтому резервов оксигенации в лежачем положении и с пропофолом вдогонку практически нулевые.Т.е.выраженная гипоксемия неизбежна.Пульсоксиметром то пользовались?Или хоть кислород то носовой канюлей давали во время пропофола с ТЕЕ?
4.В чем заключалась диагностическая ценность представленного метода?Хорошо,хоть обошлось без иголок под ногти.

[AOkhotin]

Пульсоксиметром то пользовались?Или хоть кислород то носовой канюлей давали во время пропофола с ТЕЕ?

Precisely so, sir.

p.s. Уважаемый Игорь! Пишите пожалуйста по-английски, а то у меня складывается впечатление, что Вы либо забыли значение таких русских частиц, как "то" и "хоть", либо просто разучились общаться с коллегами по-русски.

[Igor Bulatov]

Precisely yes?Or precisely no?
I do take care of morbidly obease patients and for more or less serious procedures (noncardiac) under general anesthesia I almost routinely do TEE .Therefore,I am very familiar with a cardiac echo picture of patients with similar dimentions.
In addition,I do know how morbidly obease patients behave before,during and after propofol sedation or general anesthesia.
Sincerely truly
Igor Bulatov

[dmblok]

КАГ -- инвазивный метод (что хуже, чем полуинвазивный).

Не уверен, что у конкретного больного ЧП-ЭХО более безопасный метод, чем КАГ. Не могу не согласиться с Igor Bulatov, что процедура в данном случае черевата риском усугубления легочной гипертензии. В случае развития осложнений интубировать подобного пациента, без значительного опыта и наличия дополнительного оборудования может оказаться затруднительным.


PS Есть ли у Вас практика пред процедурой, рутинно делать рентгенологическое исследование, для исключения патологии пищевода?
PPS Вас не смущает, что в общем случае "на фоне пропофола в/в в небольших дозах" и с датчиком в пищеводе, контакт с больным во время стресс-исследования несколько затруднен и предъявить жалобы, например, на боли за грудиной ему проблематично.

2 Igor Bulatov I would personally ask you to write in Russian as not all your colleagues speak english very well to understand all nuances of your messages. Thank you

[Максим Осипов]

Вот с каким трудом все новое пробивает себе дорогу.
1. Правые отделы были нормальными.
2. Пульсоксиметром пользуемся. Кислородом через носовые канюли тоже. Каким именно было SpO2 у этого больного не помню, но помню, что ничего особенного не происходило.
3. Рентгенографию пищевода перед исследованием не делаем. Международные рекомендации этого не требуют. Спрашиваем про нарушения глотания и все. Если есть подозрения, делаем эзофагогастроскопию.
4. Игорь, пишите на любом языке, который знаете, стараясь не обижать собеседников. В частности, нас, живущих в России, обижает агрессия в адрес нашей общей родины. Как писала Симона Вейль, можно не любить родину, но испытывать к ней сочувствие -- обязательно. Именно этого сочувствия мы у Вас не видим.
5. Вы спрашиваете, в чем заключалась диагностическая ценность представленного метода. Вас интересует именно этот случай, или диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ вообще?
6. Про иголки под ногти -- остроумно. Шутка, повторенная дважды, смешна вдвойне.
7. Дима, по поводу невозможности предъявления жалоб: 1) пропофола мы вводим мало и в основном в начале процедуры, перед интубацией пищевода, 2) договариваемся с больным об условных знаках, которые он должен подать, если что заболит.

[Igor Bulatov]

Уважаемый Максим!При всем моем уважении к Вам,хотелось бы все же уточнить:на чем именно основано Ваше заключение о моей "нелюбви к Родине"?Не на критике ли диагностического метода,примененного "впервые учителем",пытающимся притянуть за уши диагностическую ценность TEE стресс теста у болезненно ожиревшего пациента.
Если да,то в чем,по Вашему,тогда заключается "любовь к Родине".К воспеванию таланта,прозорливости и необычайной медицинской эрудиции учителя?Я и так делаю это с большим удовольствием, при первой возможности.

[Максим Осипов]

Все, я пошел. На дальнейшие вопросы ответит д-р Охотин, мой коллега и друг.

[AOkhotin]

Предлагаю в данной теме ограничиться медицинскими разговорами. Остальное -- в кофе-брейк.

Вопрос о диагностической ценности нагрузочных проб в кардиологии мне кажется довольно хорошо разработанным и не требует специального обсуждения. Тем не менее, поскольку вопросы возникают, поясню. Отрицательные результаты нагрузочной пробы в данном случае позволили исключить ИБС и избавили больного от необходимости делать коронарную ангиографию.