Какую делать операцию?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Какую делать операцию?

1. Только металлический митральный протез
2
33%
2. #1 + замена восходящей аорты
2
33%
3. Два новых биопротеза
0
Голосов нет
4. #3 + замена восходящей аорты
2
33%
5. Отправить больного в другую больницу, пусть там решают
0
Голосов нет
6. На всякий случай поставить пару Endeavor'ов в ПКА, авось поможет
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 6

ИГ
Сообщения: 158
Зарегистрирован: Пт мар 07, 2008 4:15 pm
Откуда: Boston, MA

Какую делать операцию?

Сообщение ИГ »

Хочу спросить совета умных людей, потому что разные другие умные люди мне уже дали совершенно разные ответы.

Итак, больной 70-ти лет, с тридцатилетней давности аортальным протезом типа Bjork-Shiley, поставленным ради лечения тяжёлой ревматической аортальной недостаточности. В каком виде тогда был митральный клапан не знаю, однако сейчас наблюдается митральный стеноз тяжёлой степени (градиент 15 mmHg при пульсе 60 уд/мин), лёгочная гипертензия (50 mmHg) и, вообще, сердечная недостаточность. ФВ стабильно ~40% с операции. Кроме того, имеется 5-сантиметровая восходящая аорта. Корень аорты не очень расширен - 3.9 см. Коронарография нормальная.

Под вальвулопластику митральный клапан не подходит. Аортальный клапан хоть и старый, но работает прекрасно. Удивительным образом, у аккуратного больного (МНО уже давно проверяет сам дома) ни разу не было никаких кровотечений за 30 лет варфарин-терапии.

ну?
Илья Гельфанд
Бостон
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

А сам пациент что хочет? У него активный образ жизни? Настораживает ФВ ЛЖ около 40% - расширены полости сердца? Было бы здорово посмотреть картинки.
Андрей Семёнович Бушмелев
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

ЛЖ вряд ли большой при таком митральном стенозе.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Интересна динамика размеров аорты за последние годы. Если она не растет, то, наверное, стоит ограничиться механическим митральным протезом.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
kalewa
Сообщения: 77
Зарегистрирован: Вс апр 25, 2010 2:35 pm
Откуда: Отделение кардиохирургии, ЦКБ УДП РФ, Москва

Сообщение kalewa »

А можно еще один вариант для голосования: механический (только не металлический, пожалуйста:)) протез в митральную позицию и редукционная аортопластика по F. Robicsek, которая не увеличит риск операции, но устранит риск разрыва аорты.
ИГ писал(а): Аортальный клапан хоть и старый, но работает прекрасно.

Вопрос такой: каковы градиенты на аортальном протезе? Может быть, именно в них причина расширения восходящей аорты? За 30 лет...

P.S. В приложении - работа, на которую многие ссылаются при определении показаний к хирургии восходящей аорты. Наверное, кто-то с ней знаком, но другим будет любопытно ее просмотреть.
Вложения
Natural history of th ao.pdf
Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks.
(182.37 КБ) 2244 скачивания
Василий Каледа
ИГ
Сообщения: 158
Зарегистрирован: Пт мар 07, 2008 4:15 pm
Откуда: Boston, MA

Сообщение ИГ »

1. Пациент хочет того, что скажет доктор. Он - послушный.
2. Картинок под рукой нет; я скоро покажу его МРТ.
3. Градиент аортального клапана 40/21
4. Образ жизни весьма активный до недавнего времени. Плавает под парусом из Бостона в Аннаполис, штат Мериленд (500 миль) и обратно, работает.
5. Полость ЛЖ нормальная. Полость ПЖ немного расширена.

Про динамику вопрос очень правильный... В 2004 году аорта была 4.2 см. Корень не поменялся с тех пор. Какого всё было размера в городе Вильнюсе в 1982-м году одному Б-гу известно.
Илья Гельфанд
Бостон
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

В каком состоянии стенки восходящей аорты у пациента?
Есть ли сопутствующие заболевания? Артериальная гипертензия? Фибрилляция предсердий?
Причина систолической дисфункции ЛЖ?

P.S. Увеличение диаметра восходящей аорты у пациента примерно 1 мм в год. Если предпологаемая продолжительность жизни пациента более 5 лет, наверное, с аортой необходимо что-то делать (протезирование или аортопластика). Во многом это зависит и от опыта кардиохирургического центра. Например, в Heinrich-Heine-University Hospital, Dusseldorf, Germany отличная 5-летняя выживаемость после аортопластики.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Проголосовал за второй вариант, особенно с учетом того, что дело происходит на территории с низким риском периоперационных осложнений.
Вариант [6] добавлен для шутки, но к сожалению не представляется столь уж нереальным. Только сейчас выписали женщину 74 лет, которой перед протезированием митрального клапана механическим протезом поставили два стента, причем один покрытый, а другой непокрытый. Все подарки получили.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

А мне, всё-таки, мерещится митральный клапан + кондуит.
С.А. Абугов.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

А я проголосовал за 1-й вариант. Аорта широкая, но не очень, и увеличивается в среднем на 1 мм в год. Причина ее расширения понятна: нормально работающий аортальный протез создает некоторый стеноз. Именно потому, что мы имеем дело с территорией, не знающей квот и возрастных ограничений на проведение операций, а аорта не достигла критических 55 мм, ее можно будет заменить позднее. Если это вообще понадобится. Протезирование аорты, насколько я понимаю, более травматичная операция, чем замена митрального клапана, так что я — за первый вариант.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

А вот такие "эксперименты" с грудной аортой проводят в некоторых регионах РФ.

Пациенту с тяжелым аортальным стенозом и аневризмой восходящей аорты (диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы был более 60 мм) выполнили протезирование аортального клапана и экзопротезирование грудной аорты.

P.S. В РНЦХ за 15 лет (1994-2009) выполнено 50 операций дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при диаметре аорты на уровне синусов Вальсальвы не более 45 мм.

"Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15-летний опыт"
Член-корр. РАМН Ю.В. БЕЛОВ, д.м.н. А.Б. СТЕПАНЕНКО, д.м.н. А.П. ГЕНС, А.Н. МКРТЧЯН
Khirurgiia (Mosk) 2010; 11: 10
Вложения
и протезированный клапан01.mp4
(464.31 КБ) 10719 скачиваний
и протезированный клапан.mp4
(365.12 КБ) 10724 скачивания
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Для того, чтобы смеяться над Беловым, надо быть, по крайней мере, Покровским.
С.А. Абугов.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Абугов писал(а):Для того, чтобы смеяться над Беловым, надо быть, по крайней мере, Покровским.
Уважаемый Сергей Александрович! Вы неправильно меня поняли. Никто над Юрием Владимировичем не смеется. Мы не смогли "выбить" квоту для больного в РНЦХ (вообще никуда не смогли) и его прооперировали у нас при полном отсутствии опыта таких операций. Через 6 мес. получили диссекцию типа А...

P.S. В Heinrich-Heine-University Hospital (Dusseldorf) c 1997 по 2005 год выполнено 50 аортопластик.

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 614—617
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Уважаемый Василий, прошу прощения. Просто, защита Белова является моим iхобби :D .
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Мне кажется, что больше смысла в крайних подходах - или все по-максимуму, или минимум. В отношении минимума - если клапан не подходит для вальвулопластики в одном госпитале, надо попробовать другой госпиталь. Когда-то давно, когда мой учитель по катетеризации Ramaswamy был жив, он брал просто всех, и получалось неплохо - ни разу на моей памяти не было необходимости в срочной операции, и даже при ужасно обызвествленном клапане редко когда не получалось улучшить ситуацию на несколько лет.
Если же делать операцию, я бы поставил два биопротеза и графт в аорту. 30 лет варфарина без кровотечений - значит, его очередь скоро подойдет, он ведь со временем не молодеет... И аорта 5 см, когда она подрастет, он будет в значительно худшем виде для этой операции, и уже после 2-х торакотомий - каждая последующая хуже идет.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Ответить