О пользе жидких b-блокаторов и вреде COMET

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

О пользе жидких b-блокаторов и вреде COMET

Сообщение AOkhotin »

Недавно лежал у меня больной с огромным передним инфарктом, постинфарктной стенокардией, низкой фракцией выброса, сердечной недостаточностью. Пристроить его на ангиографию не удалось. Выписал его в относительно стабильном состоянии, без одышки, без болей, ЧСС 50--60, АД 110/60. Через два дня поступает в отеке легких, с тахикардией 120 в мин и АД 200/100 мм рт. ст. Говорит, что вчера вечером был похожий приступ, но не такой сильный.

Все лекарства, говорит, принимал. В больнице ничего подобного не было. В чем дело?

Вот его назначения:
· аспирин, 75—125 мг 1 раз в сутки (например, ТромбоАСС 100)
· клопидогрель (Зилт, Плавикс), 75 мг 1 таблетка утром
· аторвастатин (Торвакард, Аторис, Липримар, Липитор), 40 мг 1 раз в сутки (на ночь)
· метопролола сукцинат (Беталок ЗОК, Эмзок) 200 мг утром
· эналаприл (Эднит, Энап, Ренитек), 10 мг 2 раза в сутки
· фуросемид, 40 мг 1 раз в сутки утром
· изосорбида динитрат (Кардикет), 20 мг 2 раза в сутки (после пробуждения и днем)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Начали его лечить нитроглицерином и лазиксом, но как-то без эффекта. Уточнение анамнеза и изучение пакета с лекарствами позволило выяснить причину. Оказалось, что в аптеке ему дали вместо Беталок ЗОКа обычный метопролол, он утром принимал 200 мг, а к вечеру развивался синдром отмены.

Метопролол 5 мг в/в (спасибо д-ру Майскому) и 50 мг per os решили проблему: ему резко полегчало и через 20 мин ЧСС уже была 70 в мин.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

На мой взгляд, это не только синдром отмены. 200 мг метопролола тартрата больше, чем 200 мг метопролола сукцината по бета-блокирующей активности. Так что в отек он впал, возможно, и на повышенной дозе бета-блокатора. Кстати, эмзок - это тоже тартрат, только пролонгированный и не является эквивалентом метопролола сукцината (беталок ЗОК). На эту тему http://medi.ru/doc/091011.htm
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

MGilarov писал(а):Так что в отек он впал, возможно, и на повышенной дозе бета-блокатора.
Вряд ли: тогда бы он не "выпал" из него после дополнительной дозы метопролола в/в и внутрь. Сейчас получает карведилол, 25 х 2, и чувствует себя хорошо. Надеюсь, не перепутает его с корвалолом.
Кстати, эмзок - это тоже тартрат, только пролонгированный и не является эквивалентом метопролола сукцината (беталок ЗОК). На эту тему http://medi.ru/doc/091011.htm
Да, прокол. Правда, эмзока уже на рынке нет.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Начали его лечить нитроглицерином и лазиксом, но как-то без эффекта. Уточнение анамнеза и изучение пакета с лекарствами позволило выяснить причину. Оказалось, что в аптеке ему дали вместо Беталок ЗОКа обычный метопролол, он утром принимал 200 мг, а к вечеру развивался синдром отмены.

Метопролол 5 мг в/в и 50 мг per os решили проблему: ему резко полегчало и через 20 мин ЧСС уже была 70 в мин.
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Привет коллегам.
Хорошо, что сперва лечили нитроглицерином и лазиксом, а потом устранили избыточную симпатическую активность отн. небольшой дозой метопролола в/в. А то создается впечатление, что у больного с систолической дисфункцией ЛЖ лечили не отек легких, а тахикардию.
Наиболее вероятно, что больной после выписки получал утром ударную дозу бета-блокатора + фуросемид и прочие, которые предотвращали острую левожелудочковую недостаточность, а вечером начинался отек легких, когда эффект метопролола превалировал. Пролонгированный метопролол явно предпочтительнее, или, совершенно справедливо, карведилол.

С уважением Д.П. Дундуа
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Уважаемые коллеги! А может дело не только и не столько в бетаблокаторах а в нестабильности стенокардии, нестабильности бляшки и, провоцируемой ишемией, острой сердечной недостаточности. Пациент нуждается в интервенции. В мире так много совпадений. Помню дал бессимптомному пациенту таблетку нитроглицерина, а он через 5 минут и выдал классический отек легких. Хорошо, что в положении сидя симптоматика была меньше и через 30 минут отек прошел. Так и не знаю нитроглицерин вызвал отек или опять совпадение. Совпадением, я считаю может быть конец действия метапролола (хотя как тот конец можно точно сосчитать) и возникновения острой сердечной недостаточности. В таком случае следует ожидать повторения эпизодов.
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

бета-блокаторы и отек легких

Сообщение dato »

Удивительные новости: в одном случае отек легких у больного с низкой сократимостью лечат бета-блокатором в/в, в другом - отек лекгих провоцирован нитроглицерином. Коллеги связывают отек легких с окончанием действия метопролола. Разве метопролол основной препарат для лечения острой левожелудочковой недостаточности?

Вообще-то, если у больного с низкой ФВ отек легких, как и было представлено в первом случае, то бета-блокаторы вводить противопоказано. С осторожность только (класс IIb, уровень доказательности С по Европейским рекомендация 2005 года) при ОСН и ишемии миокарда, резистентной к опиатам, тахаритмии.
Или же у данного больного хорошая систолическая функция ЛЖ, а на фоне гипертонического криза отмечается субэндокардиальная ишемия (или папиллярная дисфункция), то может возникнуть отек легких. Тогда место метопролола в комплексной терапии понятно. Но согласно тем же рекомендациям (класс I, уровень доказательности А), бета-блокаторы следует назначать спустя 4 суток после купирования отека легких.

И еще, только сейчас обратил внимание на дозировку карведилола - 25 мг 2 раз в сутки. И это за короткий срок? Больной с отеком не возвращался? А какая была ФВ при повторном обращении?

Что касается возможностей реваскуляризации, то без знания коронарной анатомии, без данных стресс-эхо сказать что-либо сложно. Возможно, что поезд ушел.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: бета-блокаторы и отек легких

Сообщение AOkhotin »

dato писал(а):Удивительные новости: в одном случае отек легких у больного с низкой сократимостью лечат бета-блокатором в/в, в другом - отек лекгих провоцирован нитроглицерином. Коллеги связывают отек легких с окончанием действия метопролола. Разве метопролол основной препарат для лечения острой левожелудочковой недостаточности?
Нет, метопролол -- основной препарат для лечения синдрома отмены метопролола. В данном случае клиника была обусловлена ишемией на фоне отмены b-адреноблокатора. Обратите внимание на пульс и давление. Рекомендации начинать b-блокаторы через 4 дня после купирования отека легких вряд ли применимы к больному, который их уже принимает.
И еще, только сейчас обратил внимание на дозировку карведилола - 25 мг 2 раз в сутки. И это за короткий срок? Больной с отеком не возвращался? А какая была ФВ при повторном обращении?
Титрование карведилола с малых доз относится к хронической сердечной недостаточности у больных, не получавших бета-адреноблокаторов. В данном случае больной получал метопролол в стандартной дозе, поэтому начинать карведилол с малых доз не требуется. Начали с 12,5х2 и затем увеличили до 25.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Дорогой коллега, AOkhotin,

Комментируем мы только ne информацию, которая выложена на форуме. Согласитесь, что звучит очень круто - у больного огромный передний инфаркт, низкая ФВ. За период госпитализации (срок неизвестен) суточная доза метопролола доходит до 200 мг.

После двух отеков легких его переводят на 25 мг карведилола и довольно быстро дозу увеличивают до 50 мг. Титрование дозы относится ко всем больным с низким сердечным выбросом.

У нас с Вами разная интерпретация причины отеков - синдром отмены метопролола или ятрогенное снижение ФВ. У меня возникло бы мнение, что такая доза може значительно угнетать сократимость. Синдром отмены вряд ли - 200 мг любого метопролола однократно в сутки хватило бы более чем на 12 ч Какая ФВ ЛЖ при повторном обращении мы на форуме так и не знаем.

Но если вы знаете, что на эхо в покое, в момент отека и на фоне лечения, то может быть концепция другая. Например - преходящая ишемическая дисфункция миокарда с отеком легких. Бета-блокаторы, в этом случае, хороши.

Но тогда реваскуляризация, как отмечал коллега Sergey, самое лучшее, что можно было бы теоретически предложить. Но это связано с затратами.

А практически... опять бета-блокаторы+ингибиторы АПФ+фуросемид и все остальное. Только я бы увеличил дозы периферических вазодилататоров, мочегонных, добавил бы с первых суток верошпирон, а карведиолол уменьшил.

С уважением Д.П.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

dato писал(а):А практически... опять бета-блокаторы+ингибиторы АПФ+фуросемид и все остальное. Только я бы увеличил дозы периферических вазодилататоров, мочегонных, добавил бы с первых суток верошпирон, а карведиолол уменьшил.

С уважением Д.П.
Человек безболезненно кушавший 200 мг метопролола (кстати, отнюдь не любого метопролола хватит на 12 часов) априори по ХСН не так тяжел. Видимо у него доминирует именно ишемия, а не ХСН. У такого пациента я бы предпочел именно бета-блоки, а не ИАПФ, если последние не позволяют увеличить дозу бета-блоков из-за гипотонии. Кстати, 50 мг карведилола - это меньше, чем 200 мг метопролола.
P.S. То, что пациенту с постинфарктной стенокардией потребна реваскуляризация, ясно даже ежу.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

dato писал(а):Согласитесь, что звучит очень круто - у больного огромный передний инфаркт, низкая ФВ. За период госпитализации (срок неизвестен) суточная доза метопролола доходит до 200 мг.
Уважаемый Давид! А какой b-адреноблокатор и в какой дозе Вы назначаете при инфаркте миокарда?
Но если вы знаете, что на эхо в покое, в момент отека и на фоне лечения, то может быть концепция другая. Например - преходящая ишемическая дисфункция миокарда с отеком легких. Бета-блокаторы, в этом случае, хороши.
Именно такова концепция. На эхо в момент отека усугубление систолической дисфункции, в дальнейшем -- возвращение к исходному состоянию.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Уважаемые коллеги!

Еще раз повторяю, комментируем только то, что представлено на форуме.

Человек "безболезненно кушавший 200 мг метопролола" думаю не вернулся бы спустя 2 дня с отеком легких.

Гипотония не звучала (110/70 на фоне терапии не гипотония), звучит гипертонический криз и отек легких на фоне криза, который мог и не случится, если бы периферическая разгрузка была бы активней.
Кстати, больной переведен на 50 мг карведилола, а не на Беталок-ЗОК, значит не в сукцинате дело.
"Это меньше, чем 200 мг метопролола" (на сколько меньше?), следовательно и периферический компонент признан важным.

О том, что больной страдает стенокардией не сказано ни слова. Может ежу и видней, комментировать не буду. Еж на форуме не зарегистрирован.

Тарусским подвижникам привет, самый горячий.

Отвечаю на Ваш вропрос: начальная - первая доза бета-блокатора при остром ИМ это пропранолол в/в 2.5-7,5 мг, (таблетированный метопролол 12.5-25 мг, карведилол 3.125, бисопролол 1.25-2,5 мг), дозы титруются в зависмости от переносимости, могут за первые сутки увеличиться в несколько раз. Это не всегда нужно, т.к. всегда проводится механическая реваскуляризация.
Но при острой ЛЖ недостаточности дозы бета-блокаторов не достигают тех значений, которые Вы приводите. Обжигались не раз.

Я так и не получил ответа какова была ФВ ЛЖ при повторном постулении и какова дальнейшая судьба пациента.

С уважением Д.П.
Ответить