В который раз о пролапсах

Кира · Вс окт 31, 2010 2:19 pm

Мужчина, 34 года, без симптомов (на шестой этаж ко мне поднялся без одышки) и объективных проявлений НК.
Вот такой клапан:

Кира · Вс окт 31, 2010 2:23 pm

Кира · Вс окт 31, 2010 2:27 pm

Кира · Вс окт 31, 2010 2:33 pm

Тяжелая митральная регургитация. Дилатация ЛП (индекс объема 50 мл/м2) и ЛЖ (индекс объема 117 мл/м2). Сократительная функция ЛЖ не нарушена (ФВ 60%).

Отрыва хорд я не вижу, думаю, дело в их удлинении. Удивительно много желающих протезировать клапан в ближайшее время.
Вопросы к уважаемым участникам форума:
- Можно ли клапан починить? (Подозреваю, что можно)
- Можно ли починить его где-нибудь в Москве?

Pyankov Vasily · Вс окт 31, 2010 4:08 pm

Кира писал(а): Можно ли клапан починить?

Конечно необходима пластика!

Можно ли починить его где-нибудь в Москве?

Можно поинтересоваться у Андрея Бушмелева. Кажется у их кардиохирургов был неплохой опыт по пластике митрального клапана. Это не реклама!

на шестой этаж ко мне поднялся без одышки...

Вы так высоко работаете?!

Замечательная у Вас "машина". Vivid 7?

Кира · Вс окт 31, 2010 5:46 pm

Спасибо!

Pyankov Vasily писал(а): Можно поинтересоваться у Андрея Бушмелева. Кажется у их кардиохирургов был неплохой опыт по пластике митрального клапана. Это не реклама!

Так я и интересуюсь.

Pyankov Vasily писал(а): Вы так высоко работаете?! Замечательная у Вас "машина". Vivid 7?

Vivid 7, он самый. И я его нежно люблю.

Вс окт 31, 2010 9:19 pm

А есть ли легочная гипертензи? Делали ли стресс-эхо?

Кира · Вс окт 31, 2010 9:28 pm

У меня получился градиент ТР не более 22 мм рт ст. Правда, трикуспидальная регургитация очень маленькая, теоретически возможна недооценка величины градиента. НПВ не расширена, спадается хорошо.
Стресс-эхо не делали.

Alexeev Denis · Пн ноя 01, 2010 9:30 pm

А зачем нужно стресс-эхо в данном случае?

Вт ноя 02, 2010 12:21 am

Кира писал(а):Можно ли починить его где-нибудь в Москве?

Отделение реконструтивной хирургии приобретенных пороков сердца Бакулевского ин-та, руководитель Скопин Иван Иванович.
http://www.bakulev.ru/about/structure/ppsrh/staff.php

Alexeev Denis писал(а):А зачем нужно стресс-эхо в данном случае?

Чтобы определить, насколько нужна операция сейчас. Если нет легочной гипертензии, не снижается сократимость на нагрузке -- то можно и потянуть, особенно если больному грозит механический протез.

Pyankov Vasily · Вт ноя 02, 2010 1:41 am

Кира писал(а):Тяжелая митральная регургитация. Дилатация ЛП (индекс объема 50 мл/м2) и ЛЖ (индекс объема 117 мл/м2). Сократительная функция ЛЖ не нарушена (ФВ 60%).

Отрыва хорд я не вижу, думаю, дело в их удлинении. Удивительно много желающих протезировать клапан в ближайшее время.
Вопросы к уважаемым участникам форума:
- Можно ли клапан починить? (Подозреваю, что можно)
- Можно ли починить его где-нибудь в Москве?

А какой LV end-systolic dimension? >45 мм?

Andrey Bushmelev · Вт ноя 02, 2010 1:15 pm

Кира писал(а):Отрыва хорд я не вижу, думаю, дело в их удлинении.

Мы при ТТ ЭХО-КГ можем не всегда видеть отрыв хорд (особенно не 1-го порядка) даже на классном аппарате. Показано ЧП ЭХО-КГ (лучше сразу там, где будет операция).

Кира · Вт ноя 02, 2010 10:02 pm

AOkhotin писал(а): Если нет легочной гипертензии, не снижается сократимость на нагрузке -- то можно и потянуть, особенно если больному грозит механический протез.

Примерно так я и рассуждала.

Pyankov Vasily писал(а): А какой LV end-systolic dimension? >45 мм?

Из парастернального доступа КСР 3,8 см, в 4-х камерах 4,4 см, хотя не уверена, что корректно оценивать КСР из апикального доступа.

В рекомендациях 2008 года показания к хирургии выглядят так:

CLASS I
1. MV surgery is recommended for the symptomatic patient with acute severe MR.* (Level of Evidence: B)
2. MV surgery is beneficial for patients with chronic severe MR* and NYHA functional class II, III, or IV symptoms in the absence of severe LV dysfunction (severe LV dysfunction is defined as ejection fraction less than 0.30) and/or end-systolic dimension greater than 55 mm.
(Level of Evidence: B)
3. MV surgery is beneficial for asymptomatic patients with chronic severe MR* and mild to moderate LV dysfunction, ejection fraction 0.30 to 0.60, and/or end-systolic dimension greater than or equal to 40 mm. (Level of Evidence: B)
4. MV repair is recommended over MV replacement in the majority of patients with severe chronic MR* who require surgery, and patients should be referred to surgical centers experienced in MV repair.
(Level of Evidence: C)
CLASS IIa
1. MV repair is reasonable in experienced surgical centers for asymptomatic patients with chronic severe MR* with preserved LV function (ejection fraction greater than 0.60 and end-systolic dimension less than 40 mm) in whom the likelihood of successful repair without residual MR is greater than 90%. (Level of Evidence: B)
2. MV surgery is reasonable for asymptomatic patients with chronic severe MR,* preserved LV function, and new onset of atrial fibrillation. (Level of Evidence: C)
3. MV surgery is reasonable for asymptomatic patients with chronic severe MR,* preserved LV function, and pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure greater than 50 mm Hg at rest or greater than 60 mm Hg with exercise). (Level of Evidence: C)
4. MV surgery is reasonable for patients with chronic severe MR* due to a primary abnormality of the mitral apparatus and NYHA functional class III–IV symptoms and severe LV dysfunction (ejection fraction less than 0.30 and/or end-systolic dimension greater than 55 mm) in whom MV repair is highly likely. (Level of Evidence: C)

Andrey писал(а): Мы при ТТ ЭХО-КГ можем не всегда видеть отрыв хорд (особенно не 1-го порядка) даже на классном аппарате. Показано ЧП ЭХО-КГ (лучше сразу там, где будет операция).

Согласна с ТЕЕ. Но вроде бы сам факт отрыва еще не повод отказываться от починки клапана.

Management of MVP may require valve surgery, particularly in those patients who develop a flail mitral leaflet due to rupture of chordae tendineae or their marked elongation.
Most such valves can be repaired successfully by surgeons experienced in MV repair, especially when the posterior leaflet of the MV is predominantly affected. MV repair for MR due to MVP is associated with excellent long-term survival and remains superior to MV replacement beyond 10 years and up to 20 years after surgery.

Я бы сформулировала так. На данный момент у пациента есть показания к пластике клапана. Вопрос в том, есть ли в Москве surgical centers experienced in MV repair?

Максим Осипов · Ср ноя 03, 2010 1:12 am

А мне не кажется, что есть показания к операции уже сейчас. Можно, как будто, и подождать. Почему Вы решили, что MR тяжелая? Как выглядит кровоток в легочных венах? Я бы действительно сделал стресс-ЭхоКГ (ВЭМ лежа + измерение TR с контрастированием правых отделов) и, если систолическое ДЛА не превысит 60 мм рт. ст., предложил бы пациенту явиться еще через полгода. У меня есть пациентка с очень похожим пролапсом, которую я наблюдаю таким вот образом уже пять лет. (Разумеется, надо дать ингибиторы АПФ, поддерживать систолическое АД на уровне 100-110 мм рт. ст.)

Кира · Чт ноя 04, 2010 11:31 am

Максим Осипов писал(а):А мне не кажется, что есть показания к операции уже сейчас. Можно, как будто, и подождать. Почему Вы решили, что MR тяжелая? Как выглядит кровоток в легочных венах? Я бы действительно сделал стресс-ЭхоКГ (ВЭМ лежа + измерение TR с контрастированием правых отделов) и, если систолическое ДЛА не превысит 60 мм рт. ст., предложил бы пациенту явиться еще через полгода. У меня есть пациентка с очень похожим пролапсом, которую я наблюдаю таким вот образом уже пять лет. (Разумеется, надо дать ингибиторы АПФ, поддерживать систолическое АД на уровне 100-110 мм рт. ст.)

У меня получается EROA 0,44 см2 (старалась не завысить). Конечно, при эксцентричной регургитации метод менее точен. Но ударный объем ЛЖ по Симпсону 130 мл, а объем потока ВТЛЖ – 60 мл. То есть фракция регургитации больше 50%. Vena contracta MR 0,7 см, к тому же есть видимое существенное несмыкание створок. Реверсивного систолического пика в легочных венах нет. Но, думаю, только на этот показатель опираться нельзя. «Pulmonary venous systolic flow reversal is specific but not sensitive for severe MR.» (из рекомендаций по оценке клапанных регургитаций).

Максим Александрович! На самом деле я вовсе не спешу отправить больного под нож. Протезирование планировали уже на ноябрь-декабрь, на необходимости операции настаивали разные врачи, кардиологи и кардиохирурги. Пока только я пытаюсь говорить, что очевидных показаний для вмешательства нет, особенно если речь идет о протезировании. А вот поинтересоваться, как обстоит дело с починкой клапанов в тех или иных центрах, по-моему, стоит уже сейчас.

Я согласна с Андреем Бушмелевым, нужно ТЕЕ, рассмотреть сам клапан и точнее оценить тяжесть МР.
Что касается стресс-эхо с одновременным контрастированием правых отделов, то, боюсь, единственное место, где возьмутся провести исследование – Таруса. У нас пока горизонтального велосипеда нет. Пытаюсь убедить руководство в его необходимости.