Сколько стентов нужно в правую коронарную?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Khomitskaya
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Пн авг 16, 2010 10:40 pm
Откуда: Москва

Сообщение Khomitskaya »

AOkhotin писал(а):Заменить омепразол на фамотидин легко и бесплатно, а учитывать генетические особенности -- дорого и непонятно зачем. Разве для того, чтобы потом сидеть и думать об альтернативных стратегиях лечения, to consider alternative treatment, как советуют FDA-шники.
вовсе недорого, основные полиморфизмы, отвечающие за сниженный ответ - CYP2C19*2 и CYP2C19*3. Анализ каждого стоит 165 рублей. Если следовать рекомендации FDA и инструкции, то дальше или альтернативная терапия, где зарегистрированы новые препараты, или как рекомендовало FDA в первой редакции
When the first of the label revisions was being developed in early 2009, the FDA proposed a recommendation for genotyping to identify patients with impaired CYP2C19 function and a comment stating that higher doses
may be considered in these patients.
Другой вопрос, что ACC/AHA также не спешит соглашатся с FDA по этому вопросу и считает доказательную базу недостаточной
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint ... 3181ee08ed, как и в случае совместного применения клопидогрела и PPI (см пост выше), и эту позицию я разделяю. В частности, относительно клопидогрела и PPI, данные о неблагоприятном влиянии взаимодействия PPI с клопидогрелом получили в ходе ретроспективных исследований. Единственное проспективное рандомизировнное исследование, которое проводилось именно для оценки рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и риска кровотечений при приеме клопидогрела и PPI, COGENT, продемонстрировало, что риски сердечно-сосудистых событий не росли. Post hoc анализы таких проспективных исследований как TRITON-TIMI, PLATO, OASIS-7, CREDO не продемонстрировали роста риска сердечно-сосудистых событий при приеме этой комбинации
Alexeev Denis
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Чт мар 22, 2007 11:45 pm
Откуда: РФ, Тверь

Off

Сообщение Alexeev Denis »

Артемий, а какой смысл дублировать тему на конкурирующем ресурсе, если участники фактически одни и те же? :)
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Off

Сообщение AOkhotin »

Alexeev Denis писал(а):Артемий, а какой смысл дублировать тему на конкурирующем ресурсе, если участники фактически одни и те же? :)
Во-первых, на РМС больше интервентов. Во-вторых, я не рассматриваю РМС, как конкурирующий ресурс. В-третьих, я забыл, что администратор РМС псих и будет без всякого основания резать ссылки.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Khomitskaya писал(а):вовсе недорого, основные полиморфизмы, отвечающие за сниженный ответ - CYP2C19*2 и CYP2C19*3. Анализ каждого стоит 165 рублей.
Спасибо за подробный комментарий. А где делают такие недорогие анализы?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

В некоторых солидных клиниках, условно говоря, opinion leaders (солидаризируясь, видимо, с доктором Khomitskaya), имея естественно весь спектр информации по этому вопросу, не считают пока достаточно оснований для внесения изменений в клиническую практику.
При этом я прекрасно понимаю, что для кого-то авторитетов может не быть вовсе. И в целом сочувствую этой позиции.

Уважаемый доктор Pyankov. Мы как-то с Вами обменивались ссылками на тему бета-блокаторов и НК. Посмотрите инструкцию, например, на метопролол. Разве она полностью соответствует общепринятым взглядам? И тем более учитывает все нюансы?
Khomitskaya
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Пн авг 16, 2010 10:40 pm
Откуда: Москва

Сообщение Khomitskaya »

AOkhotin писал(а):[ А где делают такие недорогие анализы?
не сочтите за рекламу, ООО "Многопрофильная Диагностическая Лаборатория".

Кстати, продолжая тему бета-блокаторов и FDA, небиволол, который рекомендован при ХСН в рекомендациях ESC, не был зарегистрирован по показанию ХСН FDA

http://www.theheart.org/article/1038925.do
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Khomitskaya писал(а):
AOkhotin писал(а):[ А где делают такие недорогие анализы?
не сочтите за рекламу, ООО "Многопрофильная Диагностическая Лаборатория".
Спасибо.
Кстати, продолжая тему бета-блокаторов и FDA, небиволол, который рекомендован при ХСН в рекомендациях ESC, не был зарегистрирован по показанию ХСН FDA
Всегда удивляло, как легко его включили в европейские рекомендации на основании одного малоубедительного плацебо-контролируемого исследования, при том, что к тому моменту уже имелись убедительные данные в пользу других бета-блокаторов. Я небилет никогда не назначаю.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Глубокоуважаемые коллеги!

Один очень уважаемый в РФ профессор-кардиолог как то сказал, что он лишь пользователь той информации, которую нам поставляет мировая медицинская наука. Как использовать эту информацию каждый врач решает для себя сам. Мы все являемся приверженцами evidence-based medicine, поэтому с расширением доказательной базы наши с Вами представления о антитромбоцитарной терапии при КБС могут существенно измениться. В любом случае принцип НЕ НАВРЕДИТЬ остается во главе угла!

P.S. ACCF/AHA Clopidogrel Clinical Alert: Approaches to the FDA “Boxed Warning”

A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons

...The evidence base is insufficient to recommend either routine genetic or platelet function testing at the present time. There is no information that routine testing improves outcome in large subgroups of patients. In addition, the clinical course of the majority of patients treated with clopidogrel without either genetic testing or functional testing is excellent. Clinical judgment is required to assess clinical risk and variability in patients considered to be at increased risk. Genetic testing to determine if a patient is predisposed to poor clopidogrel metabolism (“poor metabolizers”) may be considered before starting clopidogrel therapy in patients believed to be at moderate or high risk for poor outcomes. This might include, among others, patients undergoing elective high-risk PCI procedures (e.g., treatment of extensive and/or very complex disease). If such testing identifies a potential poor metabolizer, other therapies, particularly prasugrel for coronary patients, should be considered. With these other therapies, the balance of potential ischemic benefit with the known increased risk of bleeding should be considered either with alternative clopidogrel dosing or newer agents such as prasugrel. In particular, prasugrel is contraindicated in patients with stroke and TIA. For patients with ischemic stroke or TIA, alternatives to clopidogrel include aspirin or the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, which are both recommended in the AHA Stroke Council guidelines for secondary prevention of stroke.

J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;321-341; originally published online Jun 28, 2010;
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Кстати, продолжая тему бета-блокаторов и FDA, небиволол, который рекомендован при ХСН в рекомендациях ESC, не был зарегистрирован по показанию ХСН FDA
Всегда удивляло, как легко его включили в европейские рекомендации на основании одного малоубедительного плацебо-контролируемого исследования, при том, что к тому моменту уже имелись убедительные данные в пользу других бета-блокаторов. Я небилет никогда не назначаю.
Я тоже не разу в своей практике не назначал небиволол при ХСН. Уверен, что если бы с небивололом была такая же доказательная база как в US carvedilol program, FDA его обязательно бы зарегистрировала.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Pyankov Vasily писал(а):Уверен, что если бы с небивололом была такая же доказательная база как в US carvedilol program, FDA его обязательно бы зарегистрировала.
Мне почему-то вспомнился Шукшин...
- Повторяй за мной: верую!
- Верую! - сказал Максим.
- Громче! Торжественно: ве-рую! Вместе: ве-ру-ю-у!
- Ве-ру-ю-у! - заблажили вместе. Дальше поп один привычной скороговоркой зачастил:
- В авиацию, в механизацию сельского хозяйства, в научную революцию-у! В космос и невесомость! Ибо это объективно-о! Вместе! За мной!..
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

А мне, Василий, кажется, что принцип "Не навреди" надо давно сдать в утиль. Я совершенно серьезно. Если руководствоваться этим принципом, то станет невозможна химиотерапия злокачественных новообразований, всякая вообще хирургия и много чего еще, когда пациенту не становится от лечения моментально лучше. Принцип сам по себе давно уже служит причиной отказа от сколько-нибудь рискованных вмешательств. (Заодно -- и "лечить не болезнь, а больного" -- туда же.)
Khomitskaya
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Пн авг 16, 2010 10:40 pm
Откуда: Москва

Сообщение Khomitskaya »

Pyankov Vasily писал(а):P.S. ACCF/AHA Clopidogrel Clinical Alert: Approaches to the FDA “Boxed Warning”

A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons
прошу прощения, не поняла, к чему это ссылка, я ее уже приводила выше в своем посте
Другой вопрос, что ACC/AHA также не спешит соглашатся с FDA по этому вопросу и считает доказательную базу недостаточной
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint ... 3181ee08ed
Pyankov Vasily писал(а): с расширением доказательной базы наши с Вами представления о антитромбоцитарной терапии при КБС могут существенно измениться.
согласна
Pyankov Vasily писал(а): Уверен, что если бы с небивололом была такая же доказательная база как в US carvedilol program, FDA его обязательно бы зарегистрировала.
При принятии решения FDA руководствуется не только доказательной базой, могу привести пример. В 2001 чрескатеторное закрытие двумя септальными окклюдерами Amplatzer и CardioSEAL было одобрено FDA в рамках гуманитарной льготной программы у пациентов с ООО при повторных криптогенных инсультах вследствие предполагаемой парадоксальной эмболии, несмотря на терапию варфарином, однако в 2006 одобрение было отозвано в связи с тем, что потенциальная популяция пациентов превышает 4000, что является основным условием для подобного типа регистрации.
Khomitskaya
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Пн авг 16, 2010 10:40 pm
Откуда: Москва

Сообщение Khomitskaya »

Максим Осипов писал(а):А мне, Василий, кажется, что принцип "Не навреди" надо давно сдать в утиль. Я совершенно серьезно. Если руководствоваться этим принципом, то станет невозможна химиотерапия злокачественных новообразований, всякая вообще хирургия и много чего еще, когда пациенту не становится от лечения моментально лучше. Принцип сам по себе давно уже служит причиной отказа от сколько-нибудь рискованных вмешательств. (Заодно -- и "лечить не болезнь, а больного" -- туда же.)
Наверное, это справедливо для всех принципов, претендующих на универсальность. При проверке жизнью и временем они, как правило, обнаруживают свою уязвимость
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Proton pump inhibitors are frequently administered in combination with DAPT to reduce the risk of gastrointestinal bleeding. European and US regulatory agencies have issued warnings regarding diminished clopidogrel action when combined with proton pump inhibitors (especially omeprazole and esomeprazole). Post hoc analyses of CREDO and TRITON-TIMI 38 RCTs258 did not show increased thromboembolic events. Accordingly, proton pump inhibitors should not be withheld when indicated.
The presence of the CYP2C19 loss-of-function allele seems to be associated with an increased risk of atherothrombotic complications in clopidogrel-treated patients. This allele does not influence the action of prasugrel on platelet function.
Guidelines on myocardial revascularization

http://escardio.org/guidelines-surveys/ ... asc-FT.pdf
Ответить