Больная с ХСН и внутрисердечным тромбозом

[ВЛАДИСЛАВ ВЛОДЗЯНОВСКИЙ]

Пациентка Н. перенесла ИМ передней локализации с вовлечением нижней стенки и ПЖ в мае 2009г. В дальнейшем развилась сердечная недостаточность. В связи с СН периодически госпитализировалась по месту жительства, эпизодически проводилась терапия : дезагрегантами, б- адреноблокаторами, и-АПФ, мочегонными, дигоксином. Тем не менее, несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось. Поступила к нам для обследования и лечения. При обследовании: по данным ЭХО КГ определяется обширная зона нарушения локальной сократимости ЛЖ и ПЖ с формированием аневризм в области верхушек обоих желудочков. заполненных гомогенным тромбом без признаков флотации, снижение глобальной сократимости, ФВ-20%, расширение всех камер сердца( умеренная дилятация ЛЖ), недостаточность трикуспидального клапана 3-4 степени и митрального клапана 3степени, повышенное давление в легочной артерии -60/27 мм рт.ст.Также из анамнеза известно, что в течение последних 4-х месяцев отмечалась одышка, нехватка воздуха, кровохарканье. В анализах крови уровень Д-димера повышен в 10 раз. Пациентке 27.05.10г. выполнена МСКТ легких с контрастированием и выявленно много тромбов в бассейне правой легочной артерии , множественные очаги в правом легком ( инфаркт -пневмония), а также на уровне одного сегмента левого легкого.

[ВЛАДИСЛАВ ВЛОДЗЯНОВСКИЙ]

Пациентке проводилась терапия: кардиомагнил, клексан 40мгх2р/сутки, верошпирон 100мг, фуросемид 80мг, анаприлин 40мг/сутки, инфузия допамина со скростью 3мкг/кг/мин, также терапия дигоксином 0,125мг/сут( конц. дигоксина от 31.05.10г. - 0,95) и учитывая тяжелое течение СН .28.05.10г. терапия левосименданом. На фоне проводимой терапии пациентка отметила улучшение самочуствия, у нее уменьшилась дыхательная недостаточность, прошел цианоз, стабилизировался уровень АД. По данным ЭХО КГ от 31.05.10г. отмечается улучшение глобальной сократимости(ФВ-25-30%), уменьшение митральной и трикуспидальной регургитации, объмов ЛП и ПП в два раза, значительное уменьшение признаков легочной гипертензии. Сохраняются признаки верхушечного тромбоза обоих желудочков без признаков флотации, однако в полости правого и левого предсердий визуализируются тромбы , которых ранее не были выявлены.
Уважаемые коллеги, какое ваше мнение - могли бы мы не заметить тромбоз ЛП и ПП при первом исследовании из-за значительно большего объема полостей? Предложите вашу тактику ведения больной?
Спасибо.

[ВЛАДИСЛАВ ВЛОДЗЯНОВСКИЙ]

И еще картинка...

[Pyankov Vasily]

Слишком много вопросов! Тромбы в предсердиях конечно можно было и не заметить.

Возраст пациентки?
Вес?
АД? Если назначен Левосимендан то вероятно САД было 85-100 мм.рт.ст.
Варфарин назначен? МНО?
Креатинин?
Глюкоза?
Сопутствующая патология?
С какой целью назначен анаприлин у гемодинамически нестабильной пациентки?

[ВЛАДИСЛАВ ВЛОДЗЯНОВСКИЙ]

-Возраст - 66 лет.
-Вес - 50кг
-САД на фоне инфузии допамина составлял 80-90 мм рт.ст., сейчас стабильно 90-100/60мм рт.ст.
- Варфарин назначен- 2таб./сут. , пока подбираем , МНО-1,5.
- Креатинин - 96,8мкмоль/л
- Глюкоза 6,2ммоль/л
- Хронический пиелонефрит, хронический холецистит,хронический панкреатит, хронический бронхит,гепатомегалия.
-Состояние пациентки было расценено , как стабильное тяжелое, а б-адреноблокаторы назначались, в связи с перенесенным ИМ в анамнезе и синусовой тахикардией до 120уд/мин.

[Andrey Bushmelev]

Маловероятно, чтобы тромбы в предсердиях не заметили при первом исследовании (по крайней мере в ПП). Визуализация достаточная, позиции примерно идентичны. Да, предсердия уменьшились (по крайней мере ПП с 5 см до 3,5 - прикинул по шкале), резко уменьшилась и регургитация. Возможно она и сыграла роль - вначале струя выраженной регургитации препятствовала их образованию. С уменьшением регургитации и склонностью к тромбообразованию появились и тромбы. Это мое мнение в данной ситуации. Спасибо за клипы. Очень показательно.

[dmblok]

С какой целью назначен анаприлин у гемодинамически нестабильной пациентки?

Что Вы называете гемодинамической нестабильностью, которая препятствует назначению малых доз бета-блокаторов больным ХСН? Спасибо.

[Pyankov Vasily]

Что Вы называете гемодинамической нестабильностью, которая препятствует назначению малых доз бета-блокаторов больным ХСН? Спасибо.

У пациентки декомпенсация ХСН + рецидивирующая ТЭЛА + гипотония и тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка при поступлении. Я думал, что при назаначении бета-блокаторов пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки и без признаков застойных явлений (во всяком случае так написано в последних рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности). Да и пропранолола в этих рекомендациях нет.

Вроде у анаприлина ампулы по 2,5 мг?
Кстати, а почему не Эсмолол? (Все-таки T1/2 9 минут).

[dmblok]

У пациентки декомпенсация ХСН + рецидивирующая ТЭЛА + гипотония и тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка при поступлении.
Я думал, что при назаначении бета-блокаторов пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки и без признаков застойных явлений (во всяком случае так написано в последних рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности). Да и пропранолола в этих рекомендациях нет.

Вроде у анаприлина ампулы по 2,5 мг?
Кстати, а почему не Эсмолол? (Все-таки T1/2 9 минут).

Думаю проблема в издержках онлайн изложения случая. Уверен мы говорим на одном языке. С моей точки зрения, эту больную вряд ли можно отнести к тяжелой острой декомпенсации кровообращения. Замечу, что больная исходно находилась на терапии бета-блокаторами.
Видимо анаприлин был назначен, как наиболее короткий пероральный препарат из этой группы. Использованная минимальная доза вряд ли могла привести к ухудшению систолической функции и соответственно осложнениям.
Вряд ли задача инотропной поддержки в этом случае была борьба с относительной гипотонией.

Цитата из uptodate

Treatment of acute decompensated heart failure

Beta blockers — Beta blockers reduce mortality when used in the long-term management of such patients, but must be used cautiously in patients with decompensated HF with systolic dysfunction because of the potential to worsen acute HF due to systolic dysfunction. (See "Use of beta blockers in heart failure due to systolic dysfunction".)

Thus, in patients with systolic dysfunction and ADHF, we approach the use of beta blockers in the following manner:

For patients on chronic beta blocker therapy, if the degree of decompensation is mild without hypotension or evidence of hypoperfusion, continuation of beta blocker as tolerated is recommended [2]. Support for continuation of beta blocker therapy in this setting comes from retrospective analyses of patients enrolled in randomized trials [25,26] and reports from the OPTIMIZE-HF program and the Italian Survey on Acute Heart Failure [27,28]. Withdrawal of beta blocker therapy was associated with increased mortality as compared to continuation of such therapy. However, these retrospective analyses cannot definitively determine whether the discontinuation was the cause of the worse outcome. While the increase in mortality was only partially explained by greater clinical risk factors in the patients withdrawn from beta blocker therapy, such analyses cannot account for all factors. For more severely ill patients, halving of the dose of beta blockers or discontinuation may be necessary.
For patients on chronic beta blocker therapy with moderate-to-severe decompensation or hypotension, we decrease or withhold beta blocker therapy during the early phase of treatment. In patients requiring inotropic support or those with severe volume overload, we withhold therapy [29].

Посмотрите отличную статью по теме:
Beta-blocker Use in Decompensated Heart Failure
http://ifolder.ru/17977780
Надеюсь, она покажется Вам любопытной.

В некоторых случаях умеренное снижение ЧСС у больных с тахикардией на фоне ХСН, позволяет уменьшить клинические симптомы заболевания и улучшить субъективное состояние. (не ЕВМ)

PS Думаю, это тот случай когда назначение препарата лежит в полной мере на усмотрение лечащего врача.

[Pyankov Vasily]

Посмотрите отличную статью по теме:
Beta-blocker Use in Decompensated Heart Failure
http://ifolder.ru/17977780
Надеюсь, она покажется Вам любопытной.

Статья действительно очень понравилась!

[евгений хоменко]

И еще картинка...

а еще картинка - это не кава фильтр в НПВ? А под ним тромбус.

интересно, а что у этой пациентки в ножной венозной циркуляции?

кстати, а где же ингибиторы АПФ?

[ВЛАДИСЛАВ ВЛОДЗЯНОВСКИЙ]

"И еще картинка" - это НПВ и стенка правого предсердия, а в полости НПВ -тромб.
По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей признаков тромбоза нет.
Пациентка получает капотен с учетом давления .

[Andrey Bushmelev]

Несколько похожий случай, новую тему из-за этого открывать не стал (да простит меня автор!). Обращают на себя внимание (ко всему остальному) расширенные правые отделы и их перегузка. При нестандартном сечении обнаружил подвижный тромб в ПЖ.

[Andrey Bushmelev]

Подвижный тромб в ПЖ в нестандартном сечении УЗ луча.

[Andrey Bushmelev]

Попытка 3D... (ТТ ЭХО-КГ)