Систолическия дисфункция и динамика ЭКГ у женщины с зобом

[AOkhotin]

Хочу представить случай, который мне показался довольно интересным.
Женщина 74 лет наблюдается в связи с умеренной артериальной гипертонией и стенокардией напряжения. Описывает боли в груди при быстрой ходьбе, проходящие при остановке. Стресс-эхокардиография 2 года назад не доведена до диагностических критериев, однако с учетом клиники поставлен диагноз стенокардии напряжения 2 ф. к. Получала аспирин, бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и статин, по-видимому не очень регулярно, боли за грудиной при бытовых нагрузках не беспокоили.

Последнее время стала отмечать одышку, иногда шумное дыхание. Резкое ухудшение состояние 4.05, когда появился дискомфорт в груди, сильная одышка, хриплое дыхание, не могла лежать, из-за одыши не могла даже вызвать СМП. Была ржавая мокрота. Одышка постепенно уменьшилась и через 2 дня обратилась к врачу.
При осмотре влажные хрипы в нижних отделах, ЧСС 80 в мин, АД 150/100, SpO2 93%, пальпируется увеличенная щитовидная железа, в остальном без особенностей. ЭКГ изменена (см. рис.), на старых ЭКГ изменений не было.
При эхокардиографии 2 года назад нарушений сократимости не было, при поступлении -- диффузная гипокинезия, наиболее выраженная в области передней стенки, межжелудочковой перегородки.
Предварительный диагноз -- инфаркт миокарда от 4.05 с отеком легких. После фуросемида одышка значительно уменьшилась, назначен аспирин, клопидогрель, фондапаринукс, метопролол, ингибиторы АПФ, статины.

[AOkhotin]

Вот эхокардиография:

[Pyankov Vasily]

А анализы на тропонин и ТТГ какие?

[AOkhotin]

В дальнейшем ЭКГ возвращается к исходной, сократимость восстанавливается. Анализ крови на тропонин Т -- отрицательный.
Кроме того, у больной обнаруживаются проблемы с щитовидной железой: достаточно объемный зоб с загрудинным расположением и компрессией трахеи (до 5 мм).

[Ren_Yumi]

Эутиреоз?

[AOkhotin]

Т3 свободный 2,85 пг/мл (1,70 - 3,70)
Т4 свободный 1,22 нг/дл (0,70 - 1,50)
ТТГ 0,32 мкМЕ/мл (0,35 - 5,50)

При повторном определении ТТГ 0,40.
Заключение КТ на картинке (пользуюсь случаем, чтобы поблагодарить В.Е.Синицина).

Вопрос: что делать и в каком порядке?

[Ren_Yumi]

Наверное, операция предпочтительнее радиоактивного иода. И по медицинским соображениям и по финансовым.

[Тахир]

Разве в данном случае причиной нестабильности является щитовидка?

[AOkhotin]

Меня поправляют, что гипокинезия не диффузная. Действительно, нижняя стенка сокращается хорошо, базальные сегменты передней и боковой стенок сокращаются получше, чем средние и верхушечные.

[Ren_Yumi]

Разве в данном случае причиной нестабильности является щитовидка?

Не думаю. Но щитовитка сдавила трахею. Просвет 5мм - это уже не шутки.
Почему я бы побоялась лечить иодом 131? Будет радиационный тироидит какое-то время. Просвет может совсем закрыться. Разве что трахеостомy наложить временную и под прикрытием стероидов.
Я бы предпочла оперативное лечение.

[Pyankov Vasily]

Вопрос: что делать и в каком порядке?

Агрессивная медикаментозная терапия (она сейчас и проводится), затем КАГ и реваскуляризация, а потом тиреоидэктомия.

[AOkhotin]

Спасибо, Василий, Яна, Тахир.
Действительно, первый вопрос -- связаны ли проблемы с ЩЖ и коронарные?
Вероятно, нет. Тогда, можно ли делать коронарную ангиографию, то есть вводить иодный контраст, при таких объемах железы? Не спровоцируем ли мы иод-индуцированный тиреотоксикоз? Особенно важен этот вопрос с учетом того, что сделать сразу ангиопластику не получится -- квоты, то-да-се, может уйти около месяца.

В общем, решено было все-таки для начала сделать ангиографию, и вот что оказалось:

[Ren_Yumi]

Я не уверена, что вероятность развития Iodide Induced Thyrotoxicosis (IIT) зависит от размера железы.
Скорее от наличия thyroid autonomy.

[Ren_Yumi]

Risk of iodine-induced thyrotoxicosis after coronary
angiography: an investigation in 788 unselected subjects:
http://www.eje-online.org/cgi/reprint/140/3/264.pdf

[MGilarov]

Несколько смущает диссонанс между обширной зоной гипокинеза и не слишком выраженными изменениями ЭКГ. Отрицательный тропонин, опять же. Нет четкой клиники (дискомфорт в груди при отеке легких тоже возможен). Не могла бабушка таблеток передозировать?