Нормальная (?) ангиография

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

avtandil писал(а):мнение интервенционного кардиоло-рентгенохирурго-ангиографиста:
наличие ишемии, индуцированной нагрузкой сомнений не вызывает. Отсутствие поражений в эпикардиальных артериях еще не означает нормального коронарного кровотока. Я согласен, что в данном случае имеется нарушение микроциркуляции. Прижизненный диагноз наиболее точно можно поставить с помощью также инвазивного способа - называется интракоронарная допплерфлоуметрия. Это такая тонкая гибкая трубка с ЭХОкристаллом на кончике, который вводится в просвет эпикардиальной коронарной артерии до среднего сегмента и затем записывается интракоронарный допплер на фоне коронаролитиков (можно использовать интракоронарно аденозин или, например, нифедипин) и без них и пишутся допплерограммы на фоне гиперемии и без оного. что позволяет распознать нарушение микроциркуляции. Но в москве не знаю у кого есть этот аппарат и если он и был бы в наличии, невозможно в каждом случае использовать - дороговато будет!
Авто! Ты изумишься, но уровень этой аудитории позволяет не объяснять на пальцах что такое fractional flow reserve (мы его называем ФУФЫРЬ).
Фуфырь есть у Васи Честухина и у Володи Иванова. У Володи выходит диссертация по пограничным стенозам. Там задействованы ИКУЗИ и фуфырь.
С моей точки зрения (кажется это называется ИМХО), регионарный резерв кровотока не даст никаких результатов при нарушениях микроциркуляции без поражений эпикардиальных артерий. Соотношение во всех случаях будет больше 0.75.
Глубокоуважаемый Михаил Юрьевич!
К сожалению, визуальная оценка коронарного крорвотока не имеет диагностической ценности.
Насколько я помню, в начале 90-х ВКНЦ очень активно набирал б-х с синдромом х. Может кто откликнется?
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Абугов писал(а):регионарный резерв кровотока не даст никаких результатов при нарушениях микроциркуляции без поражений эпикардиальных артерий. Соотношение во всех случаях будет больше 0.75.
Сереж, мне кажется, что FFR можно оценить не только значимость стенозов эпикардиальных артерии.
Давай, порассуждать так: если на аденозин артериолы реагируют и пропускают больше крови, это может отразится на кровоток в эпикардиальных сосудах и соответственно увеличить резерв? а если не реагируют? Могут больные артериолы не отвечать на агент? могут. А здоровые могут не отвечать? не могут. Почему ты думаешь, что и при больных и здоровых артериолах FFR остается одинаковым?
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Синдром Х

Сообщение dato »

Привет всем!
Выскажу свои суждения только на основании тех данных, которые доступны на форуме.
Не смог расмотреть данные КАГ, но доверяю авторитетным коллегам, что признаков поражения коронарных артерий нет.
Но вот данные стресс-эхо я не могу интерпретировать однозначно. В частности ЭхоКГ на высоте пробы нарушений сократимости не показало (нижне-базальный умеренный гипокинез - так себе критерий ), запись после пробы менее качественна, эндокардиальная поверхность отчетливо не видна, судить трудно.
Что касается ЭКГ - разрешающая способность не позволяет измерить интервалы, но кажеться, что в грудных отведениях есть дельта волна, а PQ короткий. Т.е., если у больной один из вариантов синдрома ВПВ, то ЭКГ стресс-тест вообще не показателен.
Сцинтиграфия могла бы прояснить несколько ситуацию с индуцируемой ишемией. Вы говорите, что сцинтиграфии у вас нет. Но так нет и коронарографии, тем не менее...
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Michael Maysky писал(а): Я согласен с оценкой эхо - ишемия задней стенки не вызывает сомнений
dato писал(а):Но вот данные стресс-эхо я не могу интерпретировать однозначно. В частности ЭхоКГ на высоте пробы нарушений сократимости не показало (нижне-базальный умеренный гипокинез - так себе критерий ), запись после пробы менее качественна, эндокардиальная поверхность отчетливо не видна, судить трудно.

1)При всем моем громадном уважении к мнению Михаила, Артемия и Максима, суждение д-ра dato, касаемое нарушений сократимости, с моей точки зрения, не выглядит неправильным.
2) Если ангиография подверждает отсуствие поражения сосудов, а у лечащих врачей нет сомнений в ишемическом генезе приступов, то диагноз Cardiac Syndrome X представляется обоснованным. В таком случае зачем тогда нужны дополнительные обследования?
3) Если сохраняются сомнения в ишемии миокарда и требуются дополнительные исследования, то их (в том числе сцинтиграфию) можно провести в ВКНЦ по квоте.
4) Прогноз при синдроме Х в основном хороший. Лечение хотя и не определено детально, дает обычно хорошие результаты. Бета-блокаторы обычно считаются препаратами выбора. Нитраты и антагонисты Са (дигидропиридины) - хорошая альтернатива.

Хороший обзор по теме. http://dump.ru/files/f/f273233734/
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Фуфырь и цифирь

Сообщение AOkhotin »

avtandil писал(а):
Абугов писал(а):регионарный резерв кровотока не даст никаких результатов при нарушениях микроциркуляции без поражений эпикардиальных артерий. Соотношение во всех случаях будет больше 0.75.
Сереж, мне кажется, что FFR можно оценить не только значимость стенозов эпикардиальных артерии ... Почему ты думаешь, что и при больных и здоровых артериолах FFR остается одинаковым?
По-моему, здесь смешались два понятия: CFR и FFR. Первый определяется катетером с пьезокристаллом (микродопплер), второй -- датчиком давления. Один зависит от микроциркуляции, другой нет.

Приведу цитату из Гриффина:
В. Резерв коронарного кровотока (coronary flow reserve, CFR)
1. Допплерографический катетер диаметром 0,36 мм позволяет оценить сопротивление в крупных коронарных артериях и в дистальном коронарной русле. Эти сведения используются для оценки гемодинамической значимости умеренных стенозов. Резерв коронарного кровотока определяют как отношение максимальной скорости кровотока при введении аденозина (36—64 мкг внутрикоронарно) к исходной. В норме это отношение составляет от 3 до 5. Резерв коронарного кровотока менее 2,0 указывает на гемодинамически значимый стеноз или повышенное сопротивление в дистальном коронарном русле.

2. Вклад сопротивления в дистальном коронарном русле можно устранить, измерив резерв коронарного кровотока в двух сосудах: пораженном и нормальном. Это позволяет рассчитать индекс резерва коронарного кровотока, равный отношению резерва коронарного кровотока в пораженном сосуде по отношению к резерву коронарного кровотока в нормальном сосуде. При индексе резерва коронарного кровотока 0,8 и более стеноз считается гемодинамически незначимым, прогностическое значение такого стеноза примерно такое же, как у отрицательной нагрузочной пробы.

Г. Относительный резерв коронарного кровотока (fractional flow reserve, FFR). С помощью проводника диаметром 0,35 мм с датчиком давления на конце определяют градиент давления по две стороны стеноза. Относительный резерв коронарного кровотока — это отношение давления в сосуде дистальнее стеноза к давлению в аорте на фоне максимальной гиперемии. Гиперемию вызывают с помощью вазодилататоров, например аденозина (140 мкг/кг/мин в/в или 36—64 мкг внутрикоронарно). В отсутствие значимых стенозов относительный резерв коронарного кровотока может достигать 1,0. Стеноз считается гемодинамически значимым, если относительный резерв коронарного кровотока составляет менее 0,75. В отличие от резерва коронарного кровотока, определенного с помощью допплеровского катетера, относительный резерв коронарного кровотока не зависит от сопротивления дистального русла.
Кстати, как хорошо назвать эти два показателя? Термины явно неудачные, поэтому дословный перевод то же не очень внятен. Я сторонник простых терминов и мне вполне импонируют ФУФЫРЬ (FFR) и ЦИФИРЬ (CFR), но какое-то чутье подсказывает, что редактор не одобрит.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Наконец-то смог рассмотреть файлы с коронарографией. Номальные коронарные артерии. Единственное, что нельзя исключить, так это наличие миокардиального мостика. В дистальном сегменте ПМЖА, сразу после изгиба артерия "ныряет". Иногда, в подобных случаях в\к введение нитроглицерина, демонстрирует систолическое пережатие. А если это так, то есть предпосылки для ишемии при нагрузках.
В общем, медицина не очень точная наука, есть пища для фантазии.

Моя концепция такова:
Есть больная с тяжелой стенокардией (субъективный критиерий), с чистыми коронарными артериями (объективный критерий), с изменениями ЭКГ при в покое и при нагрузке (возможно неоднозначная трактовка), без убедительных данных за ишемию при стресс-эхо (объективный критерий).

В любом случае это можно назвать синдромом Х.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

dato писал(а):Моя концепция такова:
Есть больная с тяжелой стенокардией (субъективный критиерий), с чистыми коронарными артериями (объективный критерий), с изменениями ЭКГ при в покое и при нагрузке (возможно неоднозначная трактовка), без убедительных данных за ишемию при стресс-эхо (объективный критерий).
В любом случае это можно назвать синдромом Х.
Давид, рад видеть! И сразу возражу.

1. Если нет убедительных данных за ишемию, то это не синдром X, а просто отсутствие болезни.

2. Убедительные данные за ишемию при стресс-эхо есть. При добутаминовой стресс-эхо эндокард виден хорошо. Нижняя стенка не утолщается. Так что -- синдром X.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Максим Осипов писал(а):
1. Если нет убедительных данных за ишемию, то это не синдром X, а просто отсутствие болезни.
В смысле? Наличие болей не важно по какой причине - уже болезнь. Другое дело, что возможно и не синдром X.
Максим Осипов писал(а): 2. Убедительные данные за ишемию при стресс-эхо есть. При добутаминовой стресс-эхо эндокард виден хорошо. Нижняя стенка не утолщается. Так что -- синдром X
И все-таки хорошо бы еще раз попытаться визуализировать ишемию, хотя бы для проформы...
dato
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Чт май 17, 2007 8:25 am
Откуда: Москва, ЦЭЛТ
Контактная информация:

Сообщение dato »

Привет Максим, привет всем.
Конечно, синдром Х это ишемия миокарда без стенозов в коронарных артериях. Определение такое.
Просто в реальной практике все непонятное называют Х-ом.
Ответить