"Этапный" подход...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

"Этапный" подход...

Сообщение Сергей »

Ну еще "казуалистический" пациент (и можно идти пить пиво)

Молодой М. 43 лет, в апреле (11.04) поступает с приступом загрудинных болей (впервые), тропонин Т + (цифры не помню), на ЭКГ без достопримечательностей, выставляется ему ИМ без Q и делается КАГ:
Изображение
Изображение
Изображение
ИМХО: бифуркационный стеноз ПМЖА+ДВ 0.1.1 типа (стенозирование порядка 80%), критическое протяженное поражение среднего и дистального сегмента ПКА с пристеночным тромбозом.
Выполняется прямое стентирование "обычными" стентами с неплохим результатом:
Изображение
"Нарезка" видео:
http://www.youtube.com/watch?v=FeeEY2MQeQI

Выписывается с рекомендацией отсроченно стентировать ПМЖА+ДВ (примерно через месяц) обязательно DES :? или консультация кардиохирурга. У хирурга побывал, пришел опять к нам.

Через месяц, т.е. сегодня (10.05) стентирована бифуркация ПМЖА+ДВ ("модифицированная Т-техника" :wink: ), два стента Xience V (3,5-23,0 в переднюю и диагональ; 3,0-15,0 в переднюю артерию).
Изображение
Изображение

Еще "видео нарезка":
http://www.youtube.com/watch?v=3QVN0gW_YK0

Попутно посмотрели правую - неплохо пока
Изображение

Сцинти не делали, "ишемические" пятна не искали, тредмил перед выпиской сомнительный, стенокардией после выписки не болел... 8)

"Ругайте" (с)

P.S. при подобных ситуациях (двух-трехсосудистое поражение при ОКС/ОИМ) вмешательство проводим только на симптом/инфаркт связанном сосуде :lol:
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Re: "Этапный" подход...

Сообщение Michael Maysky »

Сергей писал(а):"Ругайте" (с)
Не буду. У нас 90% кардиологов так бы и поступили. Мало у кого хватит пороху такого больного просто наблюдать, даже без симптомов - что не значит, что стентировать правильнее - просто спокойней... В нашей группе только один кардиолог таких больных ведет консервативно (надо сказать, что с замечательными результатами, но все над ним подшучивают... )А технически - сделано отлично..
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

В России больному намного проще один ( или пару ) раз получить хороший стент, чем ОМТ на протяжении 5-ти лет. Даже, если найдется врач, понимающий ОМТ, довольно сомнительно, что больной будет комплайен.
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Абугов писал(а):В России больному намного проще один ( или пару ) раз получить хороший стент, чем ОМТ на протяжении 5-ти лет. Даже, если найдется врач, понимающий ОМТ, довольно сомнительно, что больной будет комплайен.
Не только в Росии - собственно, везде так... Другой вопрос, что лучше, и понимает ли больной возможность выбора?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

да "ругать" надо!
Я не понимаю логику этапности в подобных случаях. У нас в прошлой жизни было много этапов - коллективизация, затем по моему этап развитого социализма и т.д. Не надо друзья этапности. Обясните мне, зачем надо было этому больному пунктировать артерию два раза. Риска меньше? А чем риск меньше при двухэтапном подходе? тем более мне непонятно, зачем к кардиохирургу-то посылали после стентирования правой? наверное, что-бы его унизить! ведь ясно было изначально, что стентированию подлежат все поражения и сочетание стентирования правой коронарной с хирургией ПМЖА+ДВ или (не дай бог) с медикаментозной терапией - ну неразумно. Разумно, что все стентировали (кстати красиво!) и я думаю, что т-техника наиболее подходящая для такой бифуркации (по моему 1-1-1, если не ошибаюсь).
правило, что при ОКС/ОИМ необходимо делать только связанную артерию не догма, как и марксизм-ленинизм.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):да "ругать" надо!
Я не понимаю логику этапности в подобных случаях. У нас в прошлой жизни было много этапов - коллективизация, затем по моему этап развитого социализма и т.д. Не надо друзья этапности. Обясните мне, зачем надо было этому больному пунктировать артерию два раза. Риска меньше? А чем риск меньше при двухэтапном подходе? тем более мне непонятно, зачем к кардиохирургу-то посылали после стентирования правой? наверное, что-бы его унизить! ведь ясно было изначально, что стентированию подлежат все поражения и сочетание стентирования правой коронарной с хирургией ПМЖА+ДВ или (не дай бог) с медикаментозной терапией - ну неразумно. Разумно, что все стентировали (кстати красиво!) и я думаю, что т-техника наиболее подходящая для такой бифуркации (по моему 1-1-1, если не ошибаюсь).
правило, что при ОКС/ОИМ необходимо делать только связанную артерию не догма, как и марксизм-ленинизм.
Автандил, а в чем преимущества стентирования всех поражений при ОКС/ОИМ (кроме "одного вкола") в сравнении с интервенцией только на симптом/инфаркт связанном сосуде (случаи кардиогенного шока исключаем). Пациент поступил с ОИМ, лечим сосуд вызвавший ОИМ, все остальное после...(оно ведь ни при чем?), если будут показания.

Мы все таки стараемся придерживаться (в разумных пределах) официальных рекомендаций ЕОК.

Кроме этого (ИМХО) многососудистое вмешательство при ОИМ несет больший риск осложнений в т.ч. контраст индуцированной нефропатии... Я немного видел пациентов с ОКС поступавших уже на двойной антитромботической терапии.

Ранее (3-4 года назад) имели пару печальных случаев практически одновременной тромботической окклюзии стентированных сегменов в разных бассейнах (оператор "пытался" решить все проблемы за раз), причем они случались не сразу, а через 3-5 дней

Ну а зачем хирург? В подобных случаях (ситуация уже не ургентная) я считаю, пациент должен знать об альтернативных методах реваскуляризации (в т.ч. о таком замечательном как МАКШ) и выбор сделать сам.

ЗЫ: об ОМТ я уже не говорю (оскомина)

Считаю этапное лечение при ОКС более безопасным...для пациента, но менее "удобным" для оператора... "дырки" не в счет
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

avtandil писал(а): "правило, что при ОКС/ОИМ необходимо делать только связанную артерию не догма, как и марксизм-ленинизм.
Мне кажется оба подхода имеют право на существование. Многое зависит от конкретной ситуации. Характер поражения сосудов важный момент, но не единственный.
Например:
- кардиологам-реаниматологам, гораздо проще работать с тяжелым больным в блоке, чем в рентгеноперационой. Поэтому иногда, когда симптом-связанный сосуд починен, а работы с другими сосудами непочатый край, мы просим отложить продолжение вмешательства на более позднее время.
-при многососудистых пластиках, у острых больных в условиях отсуствия насыщения клопидогрелем из-за ранних сроков вмешательства, риск тромботических осложнений кратно выше.
-количество контрастного вещества у больных с острой левожелудочковой недостаточностью, в условиях низкой перфузии внутренних органов (почек), иногда имеет большое значение.

Наверняка существуют и другие моменты.
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

Наверняка существуют и другие моменты.
конечно есть, так бы пациент получил еще пару BMS в этот же этап, а сейчас в нем 2 Кзаенса болтаются. ИМХО, оправданная стратегия.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

avtandil писал(а):...или (не дай бог) с медикаментозной терапией - ну неразумно.
Кстати, уважаемый Автандил, а почему "не дай Бог" и неразумно?
Это из соображений, приведенных уважаемым Сергеем Александровичем?
Абугов писал(а):В России больному намного проще один ( или пару ) раз получить хороший стент, чем ОМТ на протяжении 5-ти лет. Даже, если найдется врач, понимающий ОМТ, довольно сомнительно, что больной будет комплайен.
По стуи, мне кажется, чем тяжелее исходно пациент, тем меньше времени он должен провести в рентгеноперационной.
ЗЫ: Правильной калькой мне казалось слово "комплайентен". Хотя тоже убого звучит... :lol:
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Сергей,
Значит по всем мало-мальским значимым исследованиям доказано, что при многососудистом поражении в независимости от клинической картины полная реваскуляризация гораздо лучше, чем неполная в плане выжываемости, качества жизни, МАСЕ и т.д.теперь, почему надо делать в один этап. Не только для интервенциониста это хорошо, но и для пациента. Во первых, где гарантия, что между вашими этапами вдруг не закроется ПМЖА с крупной ДВ и тогда последствия этого будут во стократ серьезнее, чем вы вообще не стентировали бы ПКА. Во вторых, на второй этап берете на фоне плавикса и антиагрегации и риск периферического кровотечения больше и осложнений со стороны артерии-доступа больше, не говоря уже о том, что повторно пунктируйте ту же артерию или другую, ну это уже неважно. В третьих, нормальное кровоснабжение огромной зоны передне-боковой и верхушки с перегородкой имеет большое значение в случае ретромбоза ПКА и в четвертых, это более комфортно для пациента. Ну каким чувством он будет ходить, зная, что внутри груди у нее серьезная проблема осталась во первых, и надо делать повторную операцию во вторых. Это же обычный обыватель, для которого операция звучит как какая-то жуткая проблема. Один раз сделал и все закончил, это психологически для него важно (вообще у ИБС-ных больных психика не совсем нормальная, у меня есть пациент, который завел дневник и в нем ежечасно записывает не только значения пульса и давления, но и самочувствие, не говоря уже о том, что каждую неделю достает меня 20-минутными распроссами. Грешен, иногда прячусь от него). А вопрос о нефропатии конечно уместен, но в данном случае это кокетство. Потому что - никто еще не ставил противопоказанием к стентированию почечную недостаточность и процедуру можно делать и при гораздо более высоких показателях креатинина и, еще, известны достаточно эффективные меры защиты почек от контраста - начиная от применения новых контрастных препаратов, кончая назначением АЦЦ и простой гидратации (вообще мне кажется, что проблема конечно есть, но несколько преувеличена). Я, конечно, не настаиваю, что во всех случаях надо делать и инфаркт-связанную и другие артерии одним этапом, но НАСТАИВАЮ, ЧТО ОДНОЭТАПНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НАДО ИМЕТЬ В ВИДУ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ КАЛИБРА, ЗОНЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И АНАТОМИИ ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ АРТЕРИИ!!!! Ну если бы в этом случае был бы стеноз в ветви тупого края, его конечно не стоило делать, но ПМЖА с ДВ необходимо делать с учетом его значимости! А что касается проблемы тромбоза инфаркт не связанной артерии, так там больше риск ретромбоза инфаркт-связанной артерии, как имеющий недавно нестабильную бляшку, а то что он уже стентирован, это совсем не гарантия от ретромбоза.
А если есть левожелудочковая недостаточность после ОИМ, так наоборот, надо делать и другие артерии, чтобы как-то улучшить кровоснабжение других зон и тем самым улучшить и глобальную функцию.
Теперь что до хирурга и замечания, что пациент должен знать о других альтернативах. Приветствуя заботу о пациенте, замечу: а что, пациент до стентирования ПКА знал о возможности АКШ? Шунтирование при ОИМ еще никто НЕ ОТМЕНЯЛ!! наоборот, хирурги против т.н. "гибридных" процедур и они СОВЕРШЕННО ПРАВЫ!! ну каково оперировать на фоне плавикса, когда потечет из всех дырь, а? или до операции минимум на неделю надо оменить плавикс уже с риском тромбоза стента. Так что или полностью АКШ, или полностью стентирование и с этим уже мало кто спорит. А что касается эффективности МКШ, так и к задней межжелудочковой можно пришить маммарную артерию и сделать полностью аутоартериальную операцию.
МДА, что-то длинноватый ответ получился, но не обижайтесь. Давайте смотреть у кого аргументы весомее.
А вообще. При ОИМ более важной становится проблема, чтобы как можно быстрее больной попал на стол. Последний стандарт 90мин- как хотите, вертолетом, верхом, бегом, или чем нибудь еще, но в течение 90 мин. Вспомните DANAMI. Это уже больше организационная проблема и в Москве, видимо, не будет решена никогда, поэтому больные будут поступать тогда, когда уже оживлять нечего. Я как-то на SCAI, не помню у кого, слушал доклад, где разрабатывалась стратегия транспортной доставки из любой точки определенного округа (по моему в массачусетсе, не помню точно) и серьезно обсуждалось на каком этапе задействовать вертолет, на каком машину, на каком ослик с повозкой так, чтобы больной с любой точки округа в любое время попал на стол в течение 60мин. Это был не совсем медицинский доклад, но было очень интересно слушать.
P.S. пожалуйста, не обращайте внимание на времени написания коммента (7:08 am) и не думайте ничего плохого. Просто я сейчас в Орландо на сессии SCAI и здесь поздний вечер. Просто в гостинице оказался хороший канал и решил побродить по инету.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Видимо все же действительно обе тактики имеют право на существование и все зависит от конкретной ситуации. Хотя в общей ситуации полная реваскуляризация возможно предпочтительней.


по теме:


PS Для товарищей из Польши похоже все вопросы решены.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... med_docsum
Вложения
original_article1.zip
(137.26 КБ) 653 скачивания
rsp
Сообщения: 112
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
Контактная информация:

Сообщение rsp »

dmblok писал(а): Хотя в общей ситуации полная реваскуляризация возможно предпочтительней.
по теме:
PS Для товарищей из Польши похоже все вопросы решены.
Исключительно для продолжения данной интересной дискуссии: абсолютно противоположное мнение - многососудистая ангиопластика у пациентов с ОИМ является независимым предиктором МАСЕ в течение 1-го года. http://www.ahjonline.com/article/PIIS00 ... 0/abstract
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

rsp писал(а):
dmblok писал(а): Хотя в общей ситуации полная реваскуляризация возможно предпочтительней.
по теме:
PS Для товарищей из Польши похоже все вопросы решены.
Исключительно для продолжения данной интересной дискуссии: абсолютно противоположное мнение - многососудистая ангиопластика у пациентов с ОИМ является независимым предиктором МАСЕ в течение 1-го года. http://www.ahjonline.com/article/PIIS00 ... 0/abstract
На этот трайл сылается и ECS:
Изображение

Изображение

Еще таблица:
Изображение

Расхождение заметно уже через 30 дней:
Изображение

Годичные результаты тоже не в пользу "многомосудистой ангиопластики":
Изображение

Основые выводы: у пациентов с ИМ с многососудистым поражением, многососудистая ангиопластика ассоциируется с высокой частотой неблагоприятных осложнений, и не снижает смертность в сравнении с вмешательством только на инфаркт-связанной артерии...

Еще:
Изображение

Более раннее сравнение...
Изображение
Изображение
Изображение

Еще субанализ PAMI:
Изображение
...
ЗЫ: я не против полной реваскуляризации, я против проведения всего в один этап...
dmblok писал(а):...Для товарищей из Польши похоже все вопросы решены.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... med_docsum
Польские товарищи писали о полной реваскуляризации в пределах госпитализации, но не во время выполнения первичной PCI...
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Сергей писал(а): Польские товарищи писали о полной реваскуляризации в пределах госпитализации, но не во время выполнения первичной PCI[/i]...
Дизайн вообще не очень. Масса косяков.
http://dump.ru/files/f/f37219267/
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Вы меня не поняли. Этих трайлов (по простому,исследований) за и против можно привести столько, что жалко формата. Ведь мы тоже все начитаны и этих Guidelines-ов тоже. Между прочим, по признанию самих разработчиков этих Guidelines-ов в реальной жизни исполняется всего 20% рекомендации. Ну вот, стволовые поражения однозначно определены для хирургии, ну и что? Многососудистые поражения определены и для хирургии и для пластики и вроде приведены всякие там критерии и риск-оценки (последние критерии ARTS, SYNTAX и т.д.), но в реальной практике все же выбор отдается оператору. Не вдаваясь далее умные цифры и кривые по Каплан-Мейеру, я хочу задать оператору такой вопрос: Где логика, когда вы делайте инфаркт-связанную артерию, отвечающую за гораздо меньшую зону кровоснабжения и еще неизвестно в каком состоянии миокарда и оставляйте артерию с гораздо большей зоной кровоснабжения ЖИЗНЕСПОСОБНОГО миокарда. Я понимаю, если бы инфаркт-связанной артерией была ПМЖА с ДВ, тогда можно ограничиться именно такой пластикой в остром периоде (здесь частично можно сослаться и EUROSCORE и SYNTAX и кучу других критериев оценки), а гораздо менее ответственную ПКА делать потом. Т.Е. я хочу сказать еще раз: при определении тактики лечения В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НАДО ИМЕТЬ В ВИДУ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОДНОЭТАПНОЕ С УЧЕТОМ КАЛИБРА, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ЗОНЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ (МАССЫ МИОКАРДА) ЖИЗНЕСПОСОБНОГО миокарда. А чтобы вы сделали, если инфаркт-связанной была бы диагональная ветвь ПМЖА (ну например, калибром более 2.5мм) и при этом был бы бифуркационный стеноз ствола? или значимый стеноз ПМЖА дистальнее диагональной ветви? или со стенозами неинфаркт-связанной очень крупной правой коронарной и огибающей артерии? передали бы на АКШ, сделали бы ЧКИ, и в каком обьеме. Ну никто не понял-бы, если бы вы стентировали диагональную ветвь, не сделали бы ствол и затем отправили бы к хирургу делать шунтирование, или вторым этапом делали бы стентирование ствола или других артерии в приведенных выше случаях. А вот и в подтверждение моих слов случай из недавнего времени: это наш сотрудник поступил устром с резчайшими болями, объективно картина ОИМ в разгаре с изменениями на ЭКГ и тропонина, а на коронарографии вот что получили:
Вложения
стентировали оба поражения: и в инфаркт-связанной ДВ и несвязанной ПМЖА. По вашей логике стеноз в ПМЖА надо было оставить и делать потом?
стентировали оба поражения: и в инфаркт-связанной ДВ и несвязанной ПМЖА. По вашей логике стеноз в ПМЖА надо было оставить и делать потом?
vals-AMI-2.jpg (41.46 КБ) 16005 просмотров
острый тромбоз ДВ(калибр около 2.3-2.5мм) и значимый стеноз дистальнее бифуркации ПМЖА. Ну так случилось, что первой закрылась ДВ и что теперь делать?
острый тромбоз ДВ(калибр около 2.3-2.5мм) и значимый стеноз дистальнее бифуркации ПМЖА. Ну так случилось, что первой закрылась ДВ и что теперь делать?
vals-AMI-1.jpg (45.69 КБ) 16005 просмотров
Последний раз редактировалось avtandil Вт май 15, 2007 2:18 pm, всего редактировалось 1 раз.
Ответить