"Этапный" подход...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Сергей писал(а):P.S. считаю некорректным сравнивать стратегию одного "этапа" при поражении ПМЖА+ДА с поражением ПМЖА+ПКА, бассейны то разные...
А что у ДВ и ПМЖА один и тот же бассейн? Да причем тут частности. Вы не хотите понять, еще раз повторю: в строгие рамки гайдлайнсов невозможно втиснуть все варианты поражений коронарного русла и состояния миокарда ЛЖ, в каждом конкретном случае подход и выработка тактики лечения должен быть определен оператором с учетом тех критериев, которых я приводил выше в комментариях.
По поводу электрода вы совершенно правы, на одном снимке он есть, на контрольном снимке его нет.
частота применения электрода при PCI микроскопическая.
Я думаю, что на этом надо поставить точку в дискуссии. Если у вас хорошие результаты при вашей тактике - флаг вам в руки. Хочу сказать, что нам нечего жаловаться на наши результаты при нашем кредо при выборе тактики лечения.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Поддерживаю минималистов. Я считаю, что в остром периоде должен быть сделан минимум. Расширение - частая причина тромбоза.
Я стараюсь, даже, избежать борьбы за проходимость боковой ветки при бифуркационном поражении. Если, конечно, клиническая ситуация позволяет.
Сколько раз бывало: легко открываешь магистраль, получаешь прекрасный клинический результат и начинаешь украшать - устранять остальные поражения. А в результате - тотальный тромбоз всего.
Кроме того, полная реваскуляризация при ОКС (если есть какие-то клинические доводы), с моей точки зрения, возможна только с применением ингибиторов 2b/3a.
А исследования, пусть они и не описывают все возможные ситуации, дают хорошие отправные точки для принятия решения.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Re: "Этапный" подход...

Сообщение avtandil »

Сергей писал(а): P.S. при подобных ситуациях (двух-трехсосудистое поражение при ОКС/ОИМ) вмешательство проводим только на симптом/инфаркт связанном сосуде :lol:
Хотел закончить дискуссию, но еще несколько слов.
я не хотел бы делить на минималистов и максималистов. Я тоже не максималист. Но думаю, что категоричное утверждение, что при подобных ситуациях при ОКС вмешательство проводим ТОЛЬКО на инфаркт связанном сосуде, не очень корректно. Я предлагаю, придерживаться правилу, что в каждом случае выбор разумной тактики делается индивидуально с учетом критериев, о которых писал выше.
и наконец, вот такой сегодняшний случаи:
45 лет, человека со знаменитой фамилией Dunlop в 6 утра привезли с ОКС, БЛНПГ, с ферментами, предварительный диагноз: неQ ОИМ передней стенки. А вот ангиограмма:
Вложения
какие мнения на счет объема. Стеноз в ЗМЖА почти до 80%. Обижать этот сосуд не стоит, все таки левый тип и по CASS относится к магистральным артериям
какие мнения на счет объема. Стеноз в ЗМЖА почти до 80%. Обижать этот сосуд не стоит, все таки левый тип и по CASS относится к магистральным артериям
valsa-ACS-1.jpg (114.89 КБ) 8947 просмотров
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

В подобном случае сделали бы вмешательство на ПМЖА (похоже бифуркация) - субокклюзия проксимального сегмента (на картинке). Если действительно 80% в дистальной сегменте ОА - второе вмешательство в пределах госпитализации через 1-2 нед.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

ну-ну .. при типе А стеноза в ЗМЖА двухэтапный подход:

а) повышает безопасность? да нет
б) уменьшает лучевую нагрузку? да нет
в) уменьшает кол-во контраста? да нет
г) комфортно для пациента? да нет
д) уменьшает риск осложнений со стороны
артерии-доступа? да нет
е) уменьшает время госпитализации? да нет
ж) повышает эффективность процедуры? да нет
з) занимает лишнее время и место в графике
операционной? да нет
и) требует лишних затрат инструментария? да нет

Для одномоментной ангиопластики не требуется сменить даже инструментарий, даже коронарный проводник, который легким движением переориентируется в другой сосуд для последующего прямого стентирования - 5-10 мин дольше процедура, 30-50мл контраст. Я не понимаю смысла двухэтапности в этом случае.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):ну-ну .. при типе А стеноза в ЗМЖА двухэтапный подход:

а) повышает безопасность? да нет
б) уменьшает лучевую нагрузку? да нет
в) уменьшает кол-во контраста? да нет
г) комфортно для пациента? да нет
д) уменьшает риск осложнений со стороны
артерии-доступа? да нет
е) уменьшает время госпитализации? да нет
ж) повышает эффективность процедуры? да нет
з) занимает лишнее время и место в графике
операционной? да нет
и) требует лишних затрат инструментария? да нет

Для одномоментной ангиопластики не требуется сменить даже инструментарий, даже коронарный проводник, который легким движением переориентируется в другой сосуд для последующего прямого стентирования - 5-10 мин дольше процедура, 30-50мл контраст. Я не понимаю смысла двухэтапности в этом случае.
Уважаемый Автандил, если это голосование, то по первому пункту (это все таки ОИМ, хоть и не Q) "повышает безопасность?" ДА, все остальное неважно.

Кстати, вопрос к администрации: когда появится нормальная голосовалка?

P.S. я так понимаю, больного всего "простентировали", чисто практический вопрос: доза клопидогреля и за "сколько" до стентов? Кроме этого, как отслеживаются среднесрочные и отдаленные результаты лечения? (особенно интересно по иногородним)
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Иногда (помимо доводов приведенных уважаемым Автандилом), в качестве аргумента многососудистой интервенции при ОКС или ОИМ приводят т.н. "панкоронарное воспаление" при острых формах ИБС, такие случаи видели и мы, при контрольных коронарографиях через несколько месяцев иногда с "удивлением" обнаруживали исчезновение или значительное уменьшение стенозов в других коронарных артериях...
Интересна в этом смысле статья Hanratty и соавторов "Exaggeration of nonculprit stenosis
severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization". J Am Coll
Cardiol. 2002;40:911.
(полный текст в pdf можно найти по адресу http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/40/5/911)
Кроме этого можно почитать на эту тему здесь:
http://homepage.mac.com/daichishimbo/fi ... 0Inter.pdf (Severity of Nonculprit Lesions During Acute Myocardial Infarction)
По мнению некоторых авторов, при проведении многососудистой коронарной интервенции при ОИМ в "один этап" каждая пятая PCI оказывается "лишней" (20% не так уж и мало). Рекомендуется проводить вмешательства на других сосудах, только при стенозировании >80% и при условии их "ангиографической" нестабильности...
Вложения
Для иллюстрации слайд из  презентации Gilles Rioufol
Для иллюстрации слайд из презентации Gilles Rioufol
Hanratty.jpg (34.55 КБ) 8923 просмотра
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):...
Для одномоментной ангиопластики не требуется сменить даже инструментарий, даже коронарный проводник, который легким движением переориентируется в другой сосуд для последующего прямого стентирования - 5-10 мин дольше процедура, 30-50мл контраст. Я не понимаю смысла двухэтапности в этом случае.
Еще лучше было бы, если бы и стент не понадобился :D
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Сергей писал(а): Рекомендуется проводить вмешательства на других сосудах, только при стенозировании >80% и при условии их "ангиографической" нестабильности...
Это очень интересная философия. Вопрос о нестабильности бляшки как-то стоял как next frontier в прошлом году на сессии ACC. Довольно интересным была презентация Стоун по этой теме, где он привел примерно 7 методов обнаружения нестабильности бляшки начиная от оптико-когерентной томографии кончая лазерной внутрисосудистой спектроскопией. Решения этой проблемы нет. Не говоря уж об "ангиографической" (правильно в скобках поставил Сергей). Визуализировать процесс нестабильности бляшки пока удается только ИКУЗ "виртуальной гистологией" (действительно виртуальной). Так вот в той презентации (где-то у меня хранится в компе, поищу для большей убедительности) были показаны несколько случаев, где нестабильная бляшка находилась совсем не там, где это ожидалась "ангиографически". А теория панкоронарного воспаления мне кажется приемлемой, а рвется там "где тонько", а где тонько и по каким критериям (??)....
По поводу плавикса. Указанному джентлмену со слов врачей скорой с момента onset через 30-40 мин (2,5 часа до КАГ) давали 9 таблеток плавикса (мы обычно насыщаем 8-мю), затем в течение недели продолжаем по 150мг (2 табл) в сутки, далее в течение 1 года по 75мг. Мы всем рекомендуем, особенно после DES через 9-12мес контрольную КАГ. Приходят примерно 70% (иногородние около 20%). Из-за высокого показателя отдаленной ангиографии уже накопился солидный материал отдаленных (до 4 лет) DES, наверное следует открыть дискуссию по этому, особенно по поздним тромбозам. Завтра планирую выложить очень поздний (3 года!) тромбоз cypher.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

avtandil писал(а):
Это очень интересная философия. Вопрос о нестабильности бляшки как-то стоял как next frontier в прошлом году на сессии ACC. Довольно интересным была презентация Стоун по этой теме, где он привел примерно 7 методов обнаружения нестабильности бляшки начиная от оптико-когерентной томографии кончая лазерной внутрисосудистой спектроскопией. Решения этой проблемы нет. Не говоря уж об "ангиографической" (правильно в скобках поставил Сергей). Визуализировать процесс нестабильности бляшки пока удается только ИКУЗ "виртуальной гистологией" (действительно виртуальной). .
PS По теме: http://dump.ru/files/f/f8851353288/
Ответить