Рецидивы

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Рецидивы

Сообщение Сергей »

Мужчина 52 лет, поступает экстренно с затяжным ангинозным приступом (впервые в жизни) в одно из учреждений города, на ЭКГ невнятные изменения, тропонин T +, ему выполняют коронарографию, выявляют значимое однососудистое поражение - критический стеноз дистального сегмента ОА. ПКА - ангиографически незначимое поражение дистального сегмента. Одномоментно стентируется дистальный сегмент ОА (3,0-30,0).
ОА до и после:
Изображение
Видео исходно (ЛКА правая проекция, при желании можно проследить путь воздушного эмбола в ВТК):
http://www.youtube.com/watch?v=HIJDf70Hx3M
Видео после стента:
http://www.youtube.com/watch?v=rn8Y8D70miA
ПКА:
Изображение
___________________________
Выписывается без жалоб, однако вскоре после выписки появляются ангинозные боли без четкой связи с нагрузкой, чаще ночью, нитрогицерин помогает.
_______________________________
Примерно месяц после стентирования поступает повторно (уже к нам) после затяжного приступа ангинозных болей, тропонин T отрицательный, на ЭКГ без динамики. С учетом недавнего вмешательства выполняется коронарография:
Изображение
Изображение
В стентированном сегменте имеются признаки пристеночного неокклюзирующего тромба, умеренный устьевой стеноз ДВ, эксцентричный тандемный стеноз дистального сегмента ПКА (менее 50%). ЛВГ -77%, без нарушений сократимости (на УЗИ тоже).
Проводится оптимизация стента баллонной ангиопластикой (баллон высокого давления 3,5-20,0 20 атм.) с приемлемым результатом:
Изображение
Далее пациент стабилен, без болей, нагрузочная проба (тредмил) отрицательная.
_____________________________
Выписывается домой, где опять начинает рецидивировать короткими ангинозными приступами без четкой связи с нагрузкой, терапия стандартная (плавикс+аспирин, б-блокаторы, статины, нитраты, ACE ингибиторы) без особого эффекта.

Направляется на сцинтиграфию, где выявляется: мелкоочаговый кардиосклероз нижне-перегородочной стенки; выраженная стресс-индуцированная ишемия нижне-боковой стенки ЛЖ (соответствует ПКА) , умеренно-выраженная ишемия в средне-базальных отделах передне-перегородочной стенки и перегородки.
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение

Скоро поступит повторно (через 1-2 дня)...
Стентировать ПКА?
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Может быть мне показалось, но первоначальный результат субоптимален. Стент недораскрыт? Если это так, то причина раннего рестеноза очевидна.
Второй результат наверняка оптимален. При выписке тест отрицателен. Ранний рецидив.
Теоретически - рестеноз. Практически, имея нехорошие стенозы в конкурентных зонах, боюсь, что придется стентировать все. В данном случае - полная реваскуляризация самый простой выход из положения. Не думаю, что стеноз диагональной будет проявляться.
Ранние рецидивы всегда подозрительны неадекватным ответом на антиагрегантную терапию.
С.А. Абугов.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Рецидивы

Сообщение dmblok »

Сергей писал(а):Скоро поступит повторно (через 1-2 дня)...
Стентировать ПКА?
ИМХО ясность, что стентировать должна появиться при повторной КАГ :). "Короткие ангинозные приступаы без четкой связи с нагрузкой" на фоне стандартной терапии ... без особого эффекта" не убеждают. На счет сцинтиграфии - это к проф. Острумову Е.Н. У нас в больнице расхождение частая вещь. Трудно представить, что такую клинику дали бы стенозы в ПКА, если они не осложнились конечно.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вопрос, стентировать ли вообще? Толерантность к физической нагрузке ограничена усталостью в ногах, проба не доведена до субмаксимальной ЧСС. Болей в груди при нагрузке не возникло.
То есть связь клиники со стенозами не доказана. На риск инфарктов ангиопластика, как считается, не влияет. А если после стентирования приступы останутся?

Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают.

Кстати, делают ли сейчас пробу с эргометрином в/коронарно, может у него вазоспастическая стенокардия? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

AOkhotin писал(а):Вопрос, стентировать ли вообще? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
Так как раньше больной был ранее стентирован КАГ все равно придется делать... Насчет объективизации ишемии другими способами и антагонистов при ее подтверждении - хорошая идея.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Re: Рецидивы

Сообщение Абугов »

dmblok писал(а): На счет сцинтиграфии - это к проф. Острумову Е.Н. У нас в больнице расхождение частая вещь. Трудно представить, что такую клинику дали бы стенозы в ПКА, если они не осложнились конечно.
Во-первых, спасибо за неуверенность в изотопах. В нашей больничке хорошая машина, отличные врачи - а совпадать мы с ними, не совпадаем никогда. Результат, как ученый знаю - изотопы это очень хорошо. Когда начинаешь топтать землю двумя ногами, то изотопы - последний метод о котором вспоминаешь. А вот стенозы ПКА, с моей точки зрения, весьма неприятные. Я имею в виду те, которые на нижней горизонтальной части. ИМХО они осложненные. Хотя, конечно согласен с мыслью, что ОМТ может быть методом выбора. Только где ее достать, ОМТ? Сейчас получить хороший стент проще, чем хорошую терапию на длительное время.
Вопрос, стентировать ли вообще? Толерантность к физической нагрузке ограничена усталостью в ногах, проба не доведена до субмаксимальной ЧСС. Болей в груди при нагрузке не возникло.
То есть связь клиники со стенозами не доказана. На риск инфарктов ангиопластика, как считается, не влияет. А если после стентирования приступы останутся?
Кстати, читали заключение изотопов :"большой риск ИМ"? :D .

А откуда у Вас сведения о недостижении критериев? Я этих сведений не нашел. Согласен с необходимостью поиска более очевидных критериев ишемии. Тем не менее, PCI приносит временное улучшение, подтверждаемое данными нагрузочных тестов. В этой ситуации я бы продолжал бороться железками. В, конце концов, на первое место выходит экономический фактор, которым Сергей, вроде бы, не связан.
( А КУРАЖ мы все не любим :D :D :D )
Кстати, делают ли сейчас пробу с эргометрином в/коронарно, может у него вазоспастическая стенокардия? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
Бог миловал, нет. Уж мы, в бытность мою сотрудником одного из кардиологических научных центров, наигрались всласть!!!! Речь идет, кончено, о в.в. эргометрине во время КАГ? Мне посчастливилось работать с самым инвазивным кардиологом России Н.А. Гр., и это было довольно заурядной частью протокола. Хотя, надо сказать, эта сверхагрессивность очень дисциплинировала бригады. Осложнений было меньше, чем при обычной КАГ.
Последний раз редактировалось Абугов Ср май 09, 2007 8:47 pm, всего редактировалось 3 раза.
С.А. Абугов.
Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Re: Рецидивы

Сообщение Ren_Yumi »

Абугов писал(а):Во-первых, спасибо за неуверенность в изотопах... не совпадаем никогда
Боюсь, что не изотопы виноваты. :(
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Вот, вот, меня "умилило" заключение "Высокий риск развития ИМ", протокол выдан на руки пациенту, как он обрадовался...
При сохранной ангиокартине возможно стентируем ПКА (благо диаметр "хороший")

P.S. хорошая "альтернатива" эргометрину проводник в сосуде :)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Сергей писал(а): P.S. хорошая "альтернатива" эргометрину проводник в сосуде :)
А повращать, повращать, повращать?
С.А. Абугов.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

AOkhotin писал(а):...Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают?
А чем плоха в объективизации ишемии перфузионная ОФЭКТ?
Стресс-эхо лучше?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Абугов писал(а):А откуда у Вас сведения о недостижении критериев?
...
Речь идет, кончено, о в.в. эргометрине во время КАГ?
1) Там приведена максимальная достигнутая ЧСС, она составляет меньше 85% максимальной для данного возраста.
2) Конечно в/в (я написал в/коронарно).
Сергей писал(а):
AOkhotin писал(а):...Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают?
А чем плоха в объективизации ишемии перфузионная ОФЭКТ?
Стресс-эхо лучше?
Ничем не лучше, но в данном случае ОФЭКТ на основной вопрос, как мне кажется, не ответила.
Сергей писал(а):При сохранной ангиокартине возможно стентируем ПКА (благо диаметр "хороший")

P.S. хорошая "альтернатива" эргометрину проводник в сосуде :)
Стентировать все и посмотреть, что будет -- в принципе тоже способ объективизировать связь симптомов и ишемии. :)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Re: Рецидивы

Сообщение Абугов »

Ren_Yumi писал(а):Боюсь, что не изотопы виноваты. :(
Я, конечно, понимаю, что Вы намекаете на дебилов, которые эти изотопы используют. Уверяю Вас, это не так.
С.А. Абугов.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

AOkhotin писал(а):Стентировать все и посмотреть, что будет -- в принципе тоже способ объективизировать связь симптомов и ишемии. :)
Артем, в этом случае, с моей точки зрения, не самый глупый вариант. Практически, 2 стеноза в 2-х артериях. Легко коррегируется и облегчает дальнейшее принятие клинических решений.
А, вообще, если учесть результаты BARI, MASS2, COURAGE, ARTS2 и т.д. - делать совсем ничего не надо. Все равно, через 10 лет все кривые сходятся в одной точке.
P.S. Вопрос издателю. Часто встречаю траснкрипцию коррИгируется. Где правда?
Последний раз редактировалось Абугов Ср май 09, 2007 9:10 pm, всего редактировалось 1 раз.
С.А. Абугов.
Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Re: Рецидивы

Сообщение Ren_Yumi »

Абугов писал(а):Я, конечно, понимаю, что Вы намекаете на дебилов, которые эти изотопы используют.
Ни в коем случае. Мелкоочаговый кардиосклероз на сцинтиграфии - это круто.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Re: Рецидивы

Сообщение Абугов »

Ren_Yumi писал(а):[. Мелкоочаговый кардиосклероз на сцинтиграфии - это круто.
Не насмехайтесь. Там много всяких благоглупостей, но общую мысль мы с Вами прекрасно понимаем.
С.А. Абугов.
Ответить