ЭКГ №2: Целесообразна ли ресинхронизация при нормальной ФВ?

[AOkhotin]

Больной 47 лет, по анамнезу перенес инфаркт (клиника сомнительна, вероятно поставлен на основании БЛНПГ), при небольших физических нагрузках типичные стенокардитические боли, иногда отмечает предобморочные состояния. На холтере паузы до 3-х с. Что за ритм?

[dmblok]

Синусовые паузы (синусовый арест).

[Максим Осипов]

Ну да, но откуда периодичность? Мы и сами не знаем, это не картинка-буратинка и не загадка № 8.

[AOkhotin]

На этой пленке к сожалению периодичность не очень видна. Там была четкая "бигеминия": два комплекса -- пауза, два комплекса -- пауза.

[dmblok]

Ну да, но откуда периодичность? Мы и сами не знаем, это не картинка-буратинка и не загадка № 8.

На предыдущей пленке в четырех последовательных комплексах между вторым и третьим пауза 1.2 сек...
Такие пленки нам приходилось видеть, в том числе с похожей периодичностью. Мы их расценивали, как дисфункцию СУ. Если нет кратности Р-Р интервала, то говорить о Sinoatrial Exit Block обычно не приходится. Насколько я понимаю этой кратности нет. Значит это Sinus pause/Sinus arrest. ИМХО. Сделайте ЭФИ если очень хочется. В любом случае показан ЭКС, по-видимому.

[MGilarov]

Я тоже за остановку синусового узла. Учитывая паузы и предобмороки - ЭКС.
Кстати, если ЭКС, то какой? AAI, DDD, VVI?

[AOkhotin]

От установки ЭКС больной отказался, и наверное был прав: вряд ли бы он получил пользу от VVI, и даже от DDDR. Мне кажется, проблема в другом.

На повторном холтере максимальная пауза 2,5 с (см. картинки). Причем корреляции между симптомами и паузами нет, большинство пауз ночью. Симптомы при физической нагрузке: одышка, боль за грудиной, холодный пот. На холтере в это время ЧСС 110 в мин, без пауз. При стресс-эхо нарушений локальной сократимости нет, проба прекращена из-за сильной одышки, максимальная ЧСС около 110.

Коронарная ангиография -- стенозов не выявлено.

Кровоток в легочных вена преимущественно диастолический. Период предизгнания левого желудочка 168 мс, правого желудочка 102 мс, выраженная диссинхрония сокращения ЛЖ по данным тканевого допплера.

[AOkhotin]

Хотелось бы еще раз обсудить больного. Мне кажется, что причиной его симптомов вполне может быть блокада левой ножки пучка Гиса. Диастола у него очень короткая, а при тахикардии на фоне физической нагрузки она вообще почти исчезает. Как мне кажется, диастолу ему можно обеспечить двумя способами: собственно за счет удлинения диастолы или же за счет укорочения систолы.

Второй вариант может показаться странным, поскольку у больного сохранена фракция выброса, а показанием к ресинхронизации считается систолическая дисфункция. Но ведь никто не исследовал, насколько я знаю, эффективность ресинхронизации при сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса. Зато известно, что при очень низкой фракции выброса ресинхронизация неэффективна. При этом, все эхо-критерии асинхронии у больного выполнены, хотя значение этих параметров поставлено под сомнение в странном исследовании PROSPECT.

Первый вариант, с удлинением диастолы, более прост, но безопасно ли назначать b-адреноблокаторы при таких паузах (остановка СУ?)? Конечно, есть вариант ЭКС + b-блокатор, но если уж ставить ЭКС, то лучше сразу бивентрикулярный.

Кстати, очень хороший случай о вреде (однокамерной) ЭКС был недавно опубликован в Circulation (Circulation. 2008 Apr 22;117(16):2160-1.).

Женщина, 56 лет, была направлена в клинику Мейо с
рефрактерной сердечной недостаточностью для рассмотрения
вопроса о трансплантации сердца. Несмотря на прием
фуросемида, карведилола, дигоксина, спиронолактона и
валсартана она была прикована к постели. За 6 месяцев до
этого она перенесла маммарокоронарное шунтирование
передней нисходящей артерии по поводу нестабильной
стенокардии, в связи с ЖТ ей установили ЭКС-кардиовертер со
стимуляцией в режиме DDDR, диапазон стимуляции от 80 до 30 в мин,
время АВ-задержки 160 мс. Поступила с одышкой, в отеках, при
эхокардиографии фракция выброса ЛЖ 25%, тяжелая
митральная недостаточность. Ее вылечили за один день: ЭКС
перевели в режим DDIR, а АВ-задержку переставили на 300 мс.
В тот же день митральная недостаточность стала
незначительной, фракция выброса довольно быстро выросла до 40%.
Как пишут авторы, апгрейд не понадобился:
The patient no longer needed an upgrade procedure (for cardiac
resynchronization therapy) or a cardiac transplant.

[MGilarov]

На мой взгляд, пока пациент имеет одышку неясной этиологии и вполне может оказаться гипервентилятором, к примеру и это требует уточнения. Что касается ресинхрона, то не смотря на Эхо-признаки диссинхронии тяжелая ХСН у него отсутствует и ставить ему третий электрод рука не поднимается. Все же мне кажется, что оптимальное решение двухкамерный ЭКС (у приведенной в примере больной н тоже двухкамерный, кстати), возможно имплантацией электрода не в верхушку, а в перегородку+бета-блокаторы. Немаловажно и то, что ресинхрон потянет тыщ на 20 долларов...

[YVM]

http://www.theheart.org/viewArticle.do? ... tho09apr08
исследование reverse исследовало пациентов с НК1-2 класса. Но там была низкая фракция
http://circ.ahajournals.org/cgi/content ... cts/II_690
Тут про исследование DIVE-HF.