ПМК и беременность

[Andrey Bushmelev]

Более всего в представленном случае поражает именно это предложение. У больной без симптомов, с маленьким размером камер сердца и при умеренно выраженной МР в результате пролапса сегмента А3 передней створки, предложение операции на данный момент выглядит результатом временного помешательства кого-то из хирургов, или неправильно переданной больной информации. Пусть спокойно рожает и живет дальше, без ограничений, а когда (и если) МР станет выраженной, и появятся симптомы, можно будет говорить об операции (тем более, что переднюю створку всегда труднее починить, чем заднюю). Протезирование вообще не показано, показана починка в отдаленном будущем.[/quote]

Для справки - больная консультировалась кардиохирургами не из нашего отделения. Все прогнозы, пожелания и предложения пациентке постараюсь передать.

[Igor]

Пршу прщения уважаемых коллег за длинный пост, но вопрос уж очень интересный.
В своё время ( правда достаточно давно ) я вплотную занимался проблемами экстрагенитальной патологии гестационного периода. Естественно меня интересовали публикации на эту, не слишком хорошо разработанную, тему. В результате, уважаемый Igor Bulatov, у меня сложилась определённая картина по данной проблематике. И мне проще изложить свою позицию ( возможно она не без изъянов ), чем рыться в сети в поисках ссылок.
Процесс вынашивания беременности, основой которого является подчинение всех органов и систем матери потребностям развивающегося, антигенно-чужеродного ей плодного яйца, генетически детерминирован, и реализуется через гуморальные, иммунологические плацентарно-маточные взаимоотношения. В свою очередь провизорные органы при беременности создают не только оптимальные условия для развития плода, но и регулируют, контролируют весь процесс – от морулы до рождения плода.
В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно заметные изменения в органах-системах, и в частности гемодинамики , обусловленные нарастающей в течении беременности нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов, гиалуронидазы. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением массы циркулирующей крови, с появлением плацентарной системы кровообращения, и, наконец, с постоянно нарастающей массой тела. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца, что влияет на условие его работы. В исключительных случаях такие гемодинамические сдвиги могут оказать неблагоприятное воздействие на беременных, не страдающих до беременности какой-либо эксрагенитальной патологией. Не редко у практически здоровых до беременности женщин, осложненное течение беременности (гестоз в тяжелой форме, например ) может вызвать серьезное поражение системы кровообращения. В некоторых случаях неадекватность изменений материнской гемодинамики, отрицательно влияя на маточно-плацентарное кровообращение, может обусловить пороки развития у плода.
Чтобы дифференцировать физиологические и патологические сдвиги гемодинамики, возникающие у беременных, необходимо четко представлять причину физиологических гемодинамических сдвигов, знать их характеристики и границы. Достоверно выявлено, прогрессивное нарастание уровня гиалуронидазы в течении всей беременности с пиком ее уровня в 36 – 40 недель беременности. Как известно этот фермент воздействует на эластичность, растяжимость, гибкость хрящевой, фиброзной и соединительной ткани. В связи с этим, например, возникает повышение подвижности лонного сочленения. Идентичным образом гиалуронидаза воздействует на фиброзные кольца клапанного аппарата, что приводит к увеличению диаметра фиброзного кольца митрального клапана в частности. К этим явлениям присоединяются увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови и изменение размеров сердца, нарастание до известного уровня массы миокарда (толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки практически не меняется, но абсолютная масса миокарда заметно увеличивается, особенно с 21 – 24 недели беременности). Увеличивается, кстати, и относительная масса миокарда (в пересчете на 1 кг массы тела).
С увеличением срока беременности очень часто отмечается увеличение степени трансмитральной регургитации. Это иногда очень ярко проявляется в аускультативной картине. С увеличением срока беременности часто наблюдается усиление интенсивности систолического шума. Это приводит к гипердиагностике порока митрального клапана . Это приводит к гипердиагностике проляпса митрального клапана. Терапевты общего профиля не всегда четко представляют себе физиологические аспекты изменений гемодинамики беременных. В результате, этот контингент получает дополнительную медикаментозную нагрузку несколько раз за беременность (так называемая противорецидивная антиревматическая терапия, и прочая дребедень), что не только неблагоприятно влияет на нормальное развитие плода, но может явиться провоцирующим фактором в возникновении гестоза, нефро-гепатопатии, протеинурии в связи с побочными эффектами от применяемых в таких случаях препаратов. Это приводит к необходимости определить чёткую грань, разделяющую норму от патологии.
Для себя я сделал определённые выводы:
1. Определение степени митральной регургитации применимо на различных сроках беременности в качестве информативного теста, выявляющего нарушение центральной гемодинамики. Это может косвенно указывать на неблагоприятное развитие ситуации и в тоже время позволяет, владея критериями нормы, избежать гипердиагностики ( часто яркая аускультативная картинка)..

2. Динамика повышения степени митральной регургитации в течении I и II триместров не выше физиологической I степени является достоверным маркёром нормальной адаптационной реакции сердечно-сосудистой системы на физиологически развивающуюся беременность.


3. Повышение степени митральной регургитации в III триместре до II степени (наиболее вероятно в сроке 32-36 и более недель) не является угрожающим патологическим процессом, и не требует медикаментозной коррекции, если не проявляется как симптом какой-либо экстрагенитальной патологии (острого эндокардита, вальвулита, миокардита, артериальной гипертензии и др.), гестоза.
4. Отсутствие определённых изменений в центральной гемодинамике (в частности изменений трансмитрального кровотока), а также отсутствие нарастания массы миокарда в течении гестационного периода позволяет предположить наличие сниженной адаптационной способности сердечно-сосудистой системы к изменениям гомеостаза.
5. Признаки снижения адаптационной способности сердечно-сосудистой системы является сигналом к углублённому обследованию с целью выявления латентно протекающей экстрагенитальной патологии.
6. Я гоню от себя крамольную мысль о недостаточной физиологичности процесса беременности и родов ( особенно родов). Всё время возникают кое-какие вопросы к Матушке-природе. Или это за грехи наши?
Можно конечно и reputable источники, но что-то лень.
Ещё раз прошу прщения.

[Igor Bulatov]

Уважаемый доктор Шевченко.К сожалению,Ваши представления о физиологии кровообращения при беременности очеь мало соответствуют тому,что изложено в reputable источниках по нормальной физиологии кровобращения при беременности ,а также и при митральном пролапсе и беременности.

[Максим Осипов]

> предложение операции на данный момент выглядит результатом временного помешательства кого-то из хирургов

Андрей, думаю, не стоит беспокоиться по поводу душевного здоровья хирургов. Так часто бывает, когда вопрос о необходимости операции решают хирурги, а не кардиологи.

Вот вам мой случай. Анна Н., 1969 г. р., в 2000 г. обследована в крупной кардиологической клинике Москвы и с диагнозом миксоматозной дегенерации, тяжелой митральной недостаточности направлена на операцию. Я ей операцию делать отсоветовал. В 2002 г. она благополучно родила ребенка. Живет на 5-м этаже дома сталинской постройки без лифта, показывается каждые 1-2 года. У нее все хорошо. Вот так выглядела ее митральная недостаточность много лет назад (аппарат портативный, не судите строго).

[Максим Осипов]

Еще три картинки, существенные для определения тяжести митральной недостаточности. Объем левого предсердия тоже нормальный.

[Michael Maysky]

Уважаемый Игорь Шевченко, порой теоретические выкладки по физиологии и патофизиологии, не смотря на кажущуюся логичность, приходят в противоречие с фактами. По ПМК и беременности пишут мало, но вот выдержки из того немногого, что есть:
Mitral valve prolapse and pregnancy: a review. [Review] [89 refs]
Degani S. Abinader EG. Scharf M.
Obstetrical & Gynecological Survey. 44(9):642-9, 1989 Sep.

[Igor Bulatov]

Women with mitral valve prolapse generally tolerate pregnancy well. The relative increase in ventricular size during normal pregnancy reduces the discrepancy between the disproportionately large mitral valve and the ventricle.
http://www.merck.com/mmpe/sec18/ch261/ch261i.html

MVP resolves during pregnancy and following weight gain in anorexic patients.

http://emedicine.medscape.com/article/759004-overview

During pregnancy, the auscultatory

findings of MVP are usually less prominent. The increased intravascular volume of pregnancy and decreased systemic vascular resistance


lead to an increase in the dimensions of the left ventricle and mitral valve annulus with a reduction in prolapse. [1] Patients with MVP can be reassured that pregnancy will not increase the risk for antepartum



or intrapartum complications. Establishing the diagnosis of MVP will again require a careful clinical examination and echocardiography. During labor, epidural anesthesia can be used safely. Antibiotic prophylaxis during labor remains controversial. [4] The American Heart Association
does not recommend endocarditis prophylaxis for vaginal delivery or for cesarean section in patients with MVP, either with or without mitral regurgitation. On the other hand, some cardiologists and obstetricians believe the benefit of antibiotic prophylaxis outweighs the potential risks. I prefer to use antibiotics for patients with a diagnosis of MVP esta blished by echocardiography, administering ampicillin (2 g IV or IM) and gentamicin (1.5 mg/kg IV or IM) in the active phase of labor followed by a second dose 8 hours after the initial dose. For those allergic to ampicillin, vancomycin is used (1 g IV over 1 hour with gentamicin, 1.5 mg/kg IV or IM) in the active phase of labor, with the second dose eight hours later.

In summary, MVP is a common valvular abnormality in women, although the prevalence is lower than originally thought. Most patients will have the functional form of MVP, which is not associated with serious complications and will improve with age. Pregnancy in the patient with MVP is not associated with an increase in antepartum or intrapartum complications. The use of antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis in these patients remains controversial. http://www.thefreelibrary.com/Mitral+Va ... a062735936

[Pyankov Vasily]

MANAGEMENT OF VALVULAR DISEASE IN PREGNANCY

MVP is the most common cause of MR in pregnant women. The physical findings pertinent to MVP may be obscured or varied by the physiological changes of pregnancy, especially the increased blood volume and reduced systemic vascular resistance. Associated MR can usually be managed medically, although on rare occasions, MV surgery is required because of ruptured chordae and acute, severe worsening of the regurgitant lesion. Medical management includes diuretics for the rare patient with pulmonary congestion. Vasodilator therapy is indicated only in the presence of concomitant systemic hypertension and should not be advised in the setting of normal or low systemic blood pressure. Angiotensin converting enzyme inhibitors are considered unsafe and are contraindicated because of their multiple adverse effects on fetal development. There is wide experience with hydralazine, an agent generally considered safe. When MV surgery is required, repair is always preferred, as would be the case for any young patient but especially in relation to the desirability of avoiding the potential need for anticoagulation.

ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update

[Igor]

Уважаемый доктор Шевченко.К сожалению,Ваши представления о физиологии кровообращения при беременности очеь мало соответствуют тому,что изложено в reputable источниках по нормальной физиологии кровобращения при беременности ,а также и при митральном пролапсе и беременности.

Спасибо за ссылки. Правда я не нашёл ни одного фрагмента, который противоречил бы высказанным мною выше представлениям о физиологии гемодинамики беременных.

[Igor Bulatov]

Уважаемый доктор Шевченко.К сожалению,Ваши представления о физиологии кровообращения при беременности очеь мало соответствуют тому,что изложено в reputable источниках по нормальной физиологии кровобращения при беременности ,а также и при митральном пролапсе и беременности.

Спасибо за ссылки. Правда я не нашёл ни одного фрагмента, который противоречил бы высказанным мною выше представлениям о физиологии гемодинамики беременных.

Неплохо было бы узнать поподробнее о влиянии гиалуронидазы на серце беременных.Желательно,с указанием источников такой информации.



А "определенные выводы"потянут на гаидлайнс регионально-местечкового масштаба.