Как вы думаете, что это - 2

[AUdovichenko]

Женщина, 74 года.
В 2005 году перенесла стентирование ПМЖА (Cypher) в связи с наличием стабильной стенокардии III ФК. Непосредственно после ЧКВ - значительное улучшение состояния. В течение года чувствовала себя хорошо, ~ с конца 2006 года - возобновление и постепенное нарастание частоты приступов стенокардии. На момент обращения - стенокардия III ФК + редкие приступы покоя, данная клиническая картина - на протяжении более полугода. Получала терапию бета-блокаторами, ИАПФ, нитратами - в субоптимальных дозах (назначения амбулаторные, увеличить дозу конкора более 5 мг/сут почему-то боялись).
На КАГ выявлен рестеноз в дистальной части стента (90%). Однако вопрос я задаю не в связи с рестенозом (подумаешь, рестеноз в Сайфере ), а в связи с крайне странной картинкой, которую хорошо видно ниже стента. Складывается впечатление, что у пациентки имеется хроническая расслойка ПМЖА, причем на ограниченном участке. Септалки как будто отходят от одного канала, а вот насчет диагоналок я не уверена - по моему, их на участке расслоения особенно не видно.

[AUdovichenko]

Дальше - больше, если считать, что септалки отходят от истинного просвета, то, получается, что стент стоит в ложном??? Или стент стоит до начала расслойки? Но, по крайней мере, проводник во время ангиопластики точно попадает в ложный просвет? Или нет?

В общем, прошу всех заинтересовавшихся высказать свои мнения.

P.S. Афтандил Михайлович, в 2005 году эта пациентка была стентирована в ЦЭЛТе. Если Вы сможете посмотреть архив, я буду Вам бесконечно благодарна.

[Абугов]

Ой, как интересно. Ань, а КТ сделать невозможно? Впрочем, может быть ВСУЗИ? Спонтанные диссекции видел, а вот ятрогенные - нет. А может она была и до стентирования?
P.S. АФтандил Михайловича у нас кличут АВтандилом

[AUdovichenko]

Мы ей будем звонить в конце января - спросить как дела. Интересно то, что чисто клинически улучшение было достигнуто (выписывалась без нитроспрея, которым дома пользовалась до 5-6 раз в день).

Попытаюсь пробить для нее КТ (или, как вариант, попрошу для этого госпитализировать в ММА - в ЛРЦ с "бюджетными" КТ беда).

P.S. Спасибо за уточнение и, Автандил Михайлович, приношу свои извинения.

[AUdovichenko]

Да, и насчет ВСУЗИ. Страшно туда лезть датчиком. Честно признаться, если бы я присутствовала в операционной, то, наверно, настаивала бы на отправке больной к кардиохирургам. Там во второй с конца съемке видно - проводник в дистальную часть не лезет, при поддержке баллоном - тоже самое. А ну как рванули бы этот самый ложный просвет???

[avtandil]

Интересная картинка. Ну и спонтанную диссекцию тоже никто не отменял, она имеет место быть иногда. А так, интересно посмотреть в архиве, дайте только инициалы и дату ЧКИ.

[Pyankov Vasily]

Coronary dissection
Coronary dissection is a pathological separation of the layers of the coronary vessel wall, usually separating the intima from the media. During coronary angiography it usually occurs due to injection of contrast, during PCI it is often the result of wire manipulation or balloon inflation.
Avoiding dissection
The risk of coronary dissection during routine coronary angiography is low. Do not advance a guidewire or catheter against resistance. Use gentle test injections of contrast to check positioning. The ostium of the LIMA is more prone to dissection and care should be taken with catheter manipulation here. The risk of dissection can be reduced by taking care to ensure a normal pressure trace before contrast injection. Do not inject with a damped or ventricularized trace (indicating that the catheter tip is against the vessel wall or plaque). When the catheter is engaged into the ostium of the coronary artery, care should be taken to avoid moving it, particularly advancing it up against a plaque.
Diagnosis and presentation
Coronary dissection is usually recognized instantly on coronary angiography as a linear opacity within or outside of the vessel. Patients are usually asymptomatic unless the dissection is large enough to compromise coronary flow. In some instances, coronary dissection results in sharp chest pain and can develop vagal symptoms.
Management
Do not perform any further injections of contrast.
If coronary flow has been affected:
Treat for coronary ischaemia with high-flow oxygen and analgesia.
Intracoronary nitrates may help associated spasm.
Arrange urgent transfer for PCI with stent insertion or coronary artery bypass graft (CABG). Small asymptomatic dissections usually settle conservatively. Consider referring the patient to an interventional centre for repeat imaging after a few months.

Cardiac Catheterization and Coronary Intervention, 1st Edition
Copyright ©2008 Oxford University Press. P. 246.

P.S. Диссекции коронарных артерий при катетеризации в Европе встречаются в 0,1% случаев. А есть ли данные по РФ?

[avtandil]

Я так понял, что здесь речь идет не о катетерной диссекции и надо думать, чтьо это все же спонтанная дисекция. Что касается приведенной ссылки и коронарной диссекции при катетеризации, никто не знает сколько регистрировано в России. У нас в лаборатории за 15 лет работы я регистрировал катетерных всего 5 случаев (на 4000 ЧКИ, где то 0,12%), это то что заметили и имело значение, а так есть и катетерные диссекции, которые минимальные и можно даже не заметить. Я покопался в архиве и предлагаю один из таких интересных случаев.
в 95 году попал к нам с нестабильной стенокардией и тогда стенты были в редкость, у нас было несколько GRI (первой модификации Гиантурко). Так вот, после баллона случилась острая закупорка с подьемами ST и т.д. ВВели тромболитик и поставили GRI диаметром 3 и длиной 20ммю (прошу прощения за качество снимков, но тогда аппарат был не очень и снимались на видео). Но тогда вышли из ситуации, пациент выписался и пришел на контроле через год. Стент прекрасно, но в стволе отметилась аневризма. Это потом ретроспективно когда внимательно рассматривали снимки первой ЧКИ заметили диссекцию в стволе кончиком гайда (тогда гайды были 8F, не такими мягкими и атравматичными кончиками как сейчас). Так вот эта диссекция выросла в ложную аневризму ствола по классическому механизму, тем более на фоне тромболизиса. Предложили сначала АКШ, но потом подумали, а собственно что можно делать на АКШ? перевязать ствол? доступ при этом не очень (чуть не надо перерезать легочную артерию). Затем предложиди стент-графт (тогда были единичные от Джомеда), но пациент ото всего отказался, при этом не было стенокардии и вообще болей никаких. Мы отпустили на наблюдении и через 3 года аналогичная картина.
И невероятно, но через 11 лет во время командировки в Вильнюсе попадает с ОИМ и на КАГ тромбоз на месте старого стента (язык не поворачивается назвать это тромбозом стента) и значительно уменьшенная аневризма. Артерию открыли, до сих пор с пациентом связь имеется, он отлично себя чувтсвует. Вот такая история. Трудно поверить, что человек 11 лет ходил с ложной аневризмой ствола и никаких последствий. А последствия наступили в совсем другом месте... и эта аневризма, правда уменьшенная, сохраняется и сейчас !!! Но все же думаю, что риск разрыва ее бесконечно близок к нулю.
PS. Анна жду данных п-тки чтобы найти ее кино в архиве.

[AUdovichenko]

Приведенный катамнез больного с ложной аневризмой ствола -просто фантастический... Нет слов. И, лишний раз, насколько мы все-таки мало представляем себе, что происходит с нашими пациентами!

P.S. Данные пациентки отправила в ЛС.

[avtandil]

Анна,
Я нашел кино в архиве, запись вновь на видео, но качество сносное.
Поступила с нестабильной стенокардией, на КАГ устьевой стеноз ПМЖА с переходом бляшки на ствол с вовлечением в бифуркации крупной ДВ. Ниже второй стеноз. Был имплантирован один стент с киссингом без второго стента, дополнительной дилатацией устья ПМЖА некомплайнсным баллоном. На месте дилатации нижнего стеноза образовалась диссекция с двумя каналами ("двустволка", тип С-D), но при этом по основному каналу (ПМЖА) кровоток был TIMI III,а второй канал (в виде септальных ветвей) заполнялся исключительно через коллатералей ПКА. Поскольку антеградный кровоток был преимущественный по основному ПМЖА каналу и был TIMI III, не стали на этом месте ничего делать и выписали с хорошим эффектом.
Через 6 мес контроль. "Двустволка" зажила, при этом, что интересно - оба канала заполняются только антеградно, коллатералей от ПКА нет, сам стент и ДВ и ствол БЕЗ проблем. Согласитесь, хороший отдаленный результат, а эта "двустволка" ну и бог с ней, там кровоток был антеградный TIMI III, коллатералей не было (значит эффективный антеградный). Ну игрушек типа ФФР тогда не было, и такой результат мы получали ранее достентовый период - в период работы НЦХ наблюдали несколько б-х после реканализации и баллона окклюзии ПМЖА и дилатации ПКА на всем протяжении - и ничего, клиники не было, на месте "двустволки" уже был полноценный эндотелий, заживление законченное, ну и зачем это трогать?
и здесь не стали трогать. Тем более это было за пределы стента, а сам стент выглядел нормально. ГЛАВНОЕ - НЕ БЫЛО КЛИНИКИ. Так и сочли отдаленный результат хорошим. Я думаю, с этой "двустволкой" не надо ничего делать, тем более что при сравнении с контрольным ангио в 2006 году в течении трех лет ангио картина "двустволки" никак не изменилась, добавился только рестеноз (через 6 мес его не было!!!) в сайфере, что и вызвал рецидив стенокардии.

[AUdovichenko]

Автандил Михайлович, спасибо большое за поддержку!

Мне представляется, что этот случай может оказаться интересным для "большой" демонстрации. Все-таки мы нечасто видим и 1) диссекции такой протяженности, не имеющие никакой клинической значимости, и 2) рестенозы в Сайфере через 4 года после имплантации!

Кстати, я сегодня разговаривала с пациенткой по телефону: баушка сидела в очереди к кардиологу в поликлинике, дошла туда сама, по морозцу, в хорошем (с ее слов) темпе. Стенокардии нет!

[avtandil]

Анна,

Спасибо за интересное сообщение. У нас прослеживаются все сайферы, поэтому если возможно, с благодарностью приму еще несколько проекции фоток результата через 4 года. Кроме того:
а) Я готов поддержать предполагаемую "большую" демонстрацию в виде статьи или презентации.Такую демонстрацию не стыдно обсудить в любом журнале или перед любым медицинским кардиологическим сообществом. Конечно, для полноты информации МСКТ было бы ОЧЕНЬ ЖЕЛАТЕЛЬНО.
б) все таки ретроспективно (как известно, задным числом все умные) рассуждая об этом случае, надо ли было ставить второй стент на месте дистальной диссекции. Диссекция была довольно протяженной и видимо одним стентом не обойтись и во первых, это деньги, во вторых, увеличивает риск острого или подострого тромбоза (очень длинный металл, оверлап, маленький диаметр), в третьих, больше риск рестеноза, и в четвертых, после имплантации из-за маленького калибра могла возникнуть еще одна диссекция ниже стентов (совсем уж дистально) с еще более трудно решаемой ситуацией. Кроме того, поставив стент в эту диссекцию не исключено, что мы отсекли бы все септальные (они могли закрыться боковым отжатием) ветви и все они заполнялись бы только через коллатерали. А так, как показал отдаленный результат, антеградный кровоток в септальных все же был восстановлен (заметим, что без рестеноза) после заживления диссекции, несмотря на неприятную и некрасивую непосредственную (кстати и отдаленную!) картину.
в) этот случаи еще раз доказывает, что при оценке отдаленного результата в первую очередь надо руководствоваться принципом Ischemia driven PCI: Нет клиники (ишемии) -нет ЧКИ. Иначе не избежать oculostenotic рефлекс (красивое название).

[Volkov S.V.]

К сожалению, не все диссекции имеют такой отдаленный хэппи-энд

По поводу статьи идея хорошая, обсуждается. На счет МСКТ договорюсь, ради науки чего только не сделаешь...