Бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана

[Борткевич Елена]

Уважаемые коллеги! Выкладываю не очень стандартный случай из практики. ( просто демонстрация ) Вся история уже длится несколько месяцев. Первая госпитализация была в мае 2009. Молодая женщина 31 год, в прошлом наркомания. Типичная картина бак эндокардита на ТК.

[Борткевич Елена]

Через 2 недели на фоне безуспешного лечения , и к сожалению ни разу нам не удалось достоверно выяснить возбудителя, пациентка была направлена на хирургическую коррекцию.По ЭХОКг- с некоторой отриц динамикой

[Борткевич Елена]

В июне в одном из институтов Москвы пациентке было проведено протезирование ТК биопротезом Биолаб 28. А через 1.5 месяца она снова поступила к нам с сильной лихорадкой и т.д и т.п.

[Борткевич Елена]

Потом добавилась рецидивирующая пневмония. тромбэмболический синдром, она снова была переведена , правда, уже в др хирургический центр Москвы По ЭХОкг также с отриц динамикой ( хотя она лечилась всеми возможными комбинациями антибиотиков и т.п.)Эхокг при переводе уже выглядело так

[Борткевич Елена]

В сентябре было проведено репротезирование также биопротезом Биолаб 28.И 2.5 месяца мы о ней ничего не слышали. 11 декабря снова с сильной лихорадкой она была доставлена к нам в стационар в крайне тяжелом состоянии Добавилась ещё и почечная недостаточность с высоким креатинином м мочевиной, задержкой жидкости.На ЭХОКГ удручающая картина.

[Борткевич Елена]

Потихоньку состояние чуть стабилизировалось, ушла почечная недостаточность, нормализовалась температура, но несмотря на всё это, по ЭХОКГ уже картинка стала вот такой. Это сегодняшнее исследование. И снова её согласились взять хирурги из института, где ставили второй протез.

[Pyankov Vasily]

Потихоньку состояние чуть стабилизировалось, ушла почечная недостаточность, нормализовалась температура, но несмотря на всё это, по ЭХОКГ уже картинка стала вот такой. Это сегодняшнее исследование. И снова её согласились взять хирурги из института, где ставили второй протез.

Очень интересный случай! Получается, что у пациентки персистирующая септицемия, а источник так и не выявлен?!

[AOkhotin]

Я думаю, что источником служит сам клапан. Надо его вырезать совсем, а не протезировать. А не поражен ли и клапан легочной артерии?

J Heart Valve Dis. 1993 Mar;2(2):129-37; discussion 138-9.
Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts: 25 years experience.

Arbulu A, Holmes RJ, Asfaw I.

Wayne State University School of Medicine, Detroit.

During the past 25 years the authors have performed the following operations in the surgical treatment of intractable right-sided endocarditis in drug addicted patients: 1) Excision of the infected tricuspid valve and replacement with a mechanical or bioprosthetic valve during the same operation. In these patients the overall mortality was 100% due to: (a) inability to control the endocarditis in 80%; (b) re-infection due to a return to drug abuse and (c) fatal complications due to non-compliance with anticoagulant therapy. 2) Tricuspid valvulectomy in 53 patients, tricuspid and pulmonary valvulectomy without replacement in two patients. Six patients (11%) died within six weeks. Five due to the endocarditis and one due to low cardiac output. Ten patients (18%) died six months to 13 years later. In nine of these patients, death was related to continued drug abuse. At 22 years the actuarial survival is 64%. This experience supports the authors conclusion that among drug addicts with intractable right-sided endocarditis, tricuspid valvulectomy or tricuspid and pulmonary valvulectomy without replacement is/are the operation(s) of choice.

PMID: 8261149 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[Максим Осипов]

Да, по моим воспоминаниям так и поступали с эндокардитом у наркоманов. Человек вполне удовлетворительно может жить несколько месяцев или даже лет без трехстворчатого клапана. Хотелось бы спросить д-ра Майского: через сколько недель у вас делают вторую операцию?

[Michael Maysky]

через сколько недель у вас делают вторую операцию?

Во-первых, к счастью, у нас в больнице ну очень мало наркоманов, так что своего опыта у меня почти нет. Во-вторых, все решают индивидуально: главное, это что делает сама больная - продолжает колоться? между клапанами кололась?тогда не следует ставить протез, пока не перестанет, или не помрет. Если она не колется больше, то в/в антибиотики (желательно по чувствительности) пока кровь не станет устойчиво стерильной, и потом замена клапана, с продолжением антибиотиков еще пару недель, так мне кажется. Насколько я знаю, не всем, кто заработал эндокардит в результате инъекционной наркомании, обязательно просто удалять клапан и не ставить протез. А случай замечательный, спасибо Вам, Елена.

[Борткевич Елена]

В нашем стационаре за последние около 10 месяцев прошло 4 случая бакт эндокардита у наркоманов ( нельзя сказать что Калуга- центр наркомании в центральной части России, просто мы являемся городским кардиологическим центром на 350 тыс населения и все сливки кардиологической патологии достаются нам). Все с поражением ТК, 3-х прооперировали, один пациент умер через 6 месяцев после протезирования ТК всё тем же биопротезом,( по недостоверным слухам он вернулся к наркотикам), одного прооперировали, но потом в стационаре он не был, одну молодую пациентку с небольшими вегетациями на ТК удалось стабилизировать антибиотиками, вегетации уменьшились и стали плотнее.Ну и представленный случай входит в это число.
К сожалению, даже в выписках из Москвы нет данных о возбудителе и анализах, ну например, интраоперационного материала у данной пациентки. Получала ванкомицин, зивокс.
Очень бы хотелось чтобы она осталась жива и выздоровела.Сама она не признаётся в употреблении в\в наркотиков, что то говорила о "травке". Действительно, поражает , извините за термин, живучесть. Очень выраженные изменения ТК и обоих протезов и всё же ...она жива, и есть , наверное ,шансы на успех.

[Борткевич Елена]

[quote="AOkhotin"]. А не поражен ли и клапан легочной артерии?
Артемий Никитич, четкого впечатления о наличии вегетаций на клапане легочной артерии не сложилось, всё вроде чисто

[Максим Осипов]

Если клапан легочной артерии вызывает вопросы, давайте сделаем ей чреспищеводное исследование. Искали ли грибы? Получала ли она противогрибковые препараты?

[Борткевич Елена]

Максим Александрович, пациентку 29 декабря мы перевели ( перевезли точнее)в институт им Бакулева.
Особых подозрений клапан ЛА не вызывал

[Борткевич Елена]

Про грибы- посмотрю историю болезни, чтобы точнее сказать, и в предыдущие госпитализации тоже ( но это только после 10 января), праздники и каникулы