ДМПП

[Кира]

Пациент 70 лет, практически без жалоб, обратился в связи с подъемами АД до 150/90 мм рт ст.
На эхо выявлен не совсем обычный, на мой взгляд, дефект МПП.
Умеренно расширены оба предсердия, легочная артерия. Правый желудочек также расширен. Незначительная ТР с градиентом 33 мм рт ст. При измерении градиента ТР обнаружила аномальный поток в правом предсердии.
Отклонением луча к задней части МПП удалось визуализировать дефект МПП с лево-правым сбросом.

[Кира]

Несколько необычно выглядит 2-х камерная позиция.

[Кира]

При постепенном переходе от двух камер к четырем практически сразу визуализируется межпредсердный сброс.

[Кира]

Попыталась записать поток коронарного синуса PW-допплером, вот что получилось.
Вопрос к участникам форума относительно типа дефекта.

[Кира]

Еще несколько клипов...

[sokolov166]

Что необычного? типа дефект КС? редкий ДМПП если так, но у взрослых любой даже самый паршивый ДМПП надо ставить и подтверждать только чреспищеводно, так слишком много неточностей и фантазий.

[Кира]

Что необычного? типа дефект КС?

Была такая мысль, но дефекты КС уж очень редки, мне их видеть не приходилось, потому и обратилась к участникам форума. Вторичные ДМПП не редкость, но на те, что я видела в реале, книгах, интернете данный случай тоже не похож.
А вот с картинкой из этой статьи, как мне кажется, есть некоторое сходство.
http://ejechocard.oxfordjournals.org/cg ... ll/8/5/398

у взрослых любой даже самый паршивый ДМПП надо ставить и подтверждать только чреспищеводно, так слишком много неточностей и фантазий.

Я осознаю ограничения трансторакальной эхокардиографии. На ЧПЭхоКГ пациента практически уговорили. Если не передумает, о результатах отпишусь. Тем не менее, лично мне было бы интересно увидеть, как выглядят дефекты КС не только через пищевод, но и трансторакально. Буду благодарна, если Вы найдете возможность поделиться примерами coronary sinus ASD из Вашей практики.

Пока довольствуюсь немногочисленными имеющимися в сети case reports.
http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi ... 107/4/1163

[Michael Maysky]

Кира, случай очень хороший. Главный диф. диагноз, как и указано во второй приведенной Вами статье, с дефектом нижнего венозного синуса (ну и секундум, нетипично расположенный внизу и сзади). И он, и дефект коронарного синуса расположены примерное в той же части перегородки. Посему: нет ли у Вас фильмов по короткой оси с визуализацией коронарного синуса, и дефекта, и нет ли возможности неспешно просканировать по длинной оси от латерального отклонения к медиальному - поймать момент когда коронарный синус и впрямь теряет крышу. И субкостальный бы хорошо, с изображением НПВ и ее окресностей. А ТЕЕ будет - совсем хорошо, выложите фильмы, если будет возможность.

[Кира]

Михаил Викторович, спасибо! Визуализировать дефект и КС по короткой оси пыталась, но, кажется, не особенно успешно. Субкостально вообще сердца не видно. Очень надеюсь на чрезпищеводное исследование.

[sokolov166]

да, это не дефект КС, скорее всего задний дефект , близость к ВПВ или нпв можно определить бикавальную проекцию, но у взрослых вряд ли, только ТЕЕ, а это принципиально? вы собираетесь закрыть эндоваскулярно?

[sokolov166]

вот нашел дефект рядом с КС, эндоваскулярно закрывать не рискнули, на операции подтвержден

[Кира]

Спасибо за клип. Если можно, вопрос. Что Вы подразумеваете под дефектом рядом с КС? Нетипичный (расположенный внизу и сзади) вторичный ДМПП, о котором упоминал Михаил Викторович?

да, это не дефект КС, скорее всего задний дефект

Потому что по короткой оси виден дефект собственно МПП с краями?
Срез по короткой оси нестандартный, фактически это единственный срез в котором хоть как-то удалось визуализировать МПП. Позволяет ли он судить о разновидности дефекта?

http://www.scielo.br/pdf/abc/v71n4/a10v71n4.pdf

Статья на португальском, но меня заинтересовали картинки.

Я не сильна в детской ЭхоКГ, но, на мой взгляд, дефект на картинке из субкостального доступа выглядит как отсутствие участка собственно МПП, при этом является дефектом коронарного синуса. (?)






Процитирую статью, на которую была ссылка ранее:
«The defect is characterized by a deficiency in the tissue separating the coronary sinus from the LA. This results in partial or complete unroofing of the coronary sinus leading to a predominantly left-to-right shunt through the coronary sinus (LA to coronary sinus to RA). The orifice of the ostium is frequently large because of the increased flow. From the RA side, the defect is located at the level of the coronary sinus ostium and may also include some deficiency in atrial tissue around the ostium. From the LA side, the size can be variable depending on the degree of unroofing of the coronary sinus. In the RA, the location of an inferior sinus venosus defect and a coronary sinus ASD are in close proximity (near the inferior vena cava); however, the defects can be distinguished by the unroofed coronary sinus and additional associated lesions».


Что означает в данном случае «some deficiency in atrial tissue around the ostium»? Можно ли это как-то схематично изобразить на втором рисунке? Говоря другими словами, мне хотелось бы понять, может ли при coronary sinus ASD наряду с потерей крыши коронарного синуса наблюдаться дефицит тканей собственно МПП в непосредственной близости от устья КС?

близость к ВПВ или нпв можно определить бикавальную проекцию, но у взрослых вряд ли, только ТЕЕ

Да, примерно представляю, как дефект нижнего венозного синуса должен выглядеть при ЧПЭхоКГ.

а это принципиально? вы собираетесь
закрыть эндоваскулярно?

В данный момент речь не о закрытии дефекта. Не хочется, чтобы случай оказался из разряда догадок и предположений.

[sokolov166]

Кира, отличные картинки, да я подразумевал именно дефект нижне-задний, о котором говорил Михаил Викторович. Дмпп КС- похожий на португальский видел всего один раз в жизни, наверное больше не попадется. Обчно часть крыши и собственно распространяется на ткань МПП. Был во Франкфурте на конгрессе по эндоваскулярной коррекции структурных аномалий (ВПС) там есть отличный лектор патологоанатом по моему Yu Ho китаянка из англии что ли (если надо могу уточнить) она читает лекции с демонстрацией препаратов, так вот показывая разные дмпп и их отношения с другими структурами она не показала дефекта коронарного синуса...

[Мария Ильина]

Yen Ho, работает в Royal Brompton Hospital в Лондоне

[AlenaFed]

Подскажите,пожалуйста, если вижу маленький ДМПП (не ООО) до 5-6мм,при этом гемодинамический незначимый стоит ли рекомендовать ребенку обследование у кардиохирурга