Просто эхо

[Кира]

Захотелось поделиться случаем коллеги (с ее согласия). После исследования пациентка была направлена к кардиохирургам.

[Кира]

еще...

[slyusareva]

Это что - электрод ЭКС или катетер уплывший?

[kusyona]

похоже и впрямь на электрод или катетер, не томите, расскажите анамнез пациента

[Elena]

Возможно я ошибаюсь, но осмелюсь предположить, что это сочетание coronary sinus ASD и персистирующей левой верхней полой вены, а также аномальный ход электрода ЭКС.

С уважением, Елена.

[sokolov166]

Не очень хорошо помещать то, в чем сомневаешься... как на учиться то тогда? Верхняя левая полая вена- да, а причем тут ДМПП типа дефекта коронарного синуса? он не показан... я всего два дефекта такого типа подтвержденных видел. Ну электрод в ПП-ПЖ, клапанная недостаточность ...непонятно , что на третей картинке? ПЖ поперек? электрод среди трабекул?

[Elena]

Что плохого в том, что я высказала свое мнение, даже если оно частично ошибочное. Я не собиралась никого учить, наоборот учусь сама, в том числе, и на этом форуме. ДМПП типа коронарного синуса написала потому, что увеличены правые отделы и ЛП, а данных о первичном, вторичном и ДМПП типа sinus venosus не вижу. Я, правда, никогда не видела coronary sinus ASD и знаю, что это очень редко встречающийся вид ДМПП и может сочетаться с дополнительной левой верхней полой веной. Сожалею, что рассердила доктора Соколова. Кстати, мне тоже не понятно , что на третей картинке?

С уважением, Елена.

[AOkhotin]

На третьей (и четвертой) картинке изображен приносящий тракт правого желудочка. Предположение Елены о ДМПП мне кажется логичным: имеем расширенный коронарный синус (указывает на персистирующую левую верхнюю полую вену) + перегрузка правых отделов. Персистирующая левая верхняя полая вена сочетается с дефектом коронарного синуса, поэтому логично предположить именно этот тип ДМПП.

Кира, спасибо за картинки. Теперь мы ждем разъяснений. Не хватает: клипов с контрастированием через правую и через левую руки, рентгенограммы грудной клетки, данных анамнеза (по поводу чего стоит зонд и с какой стороны он поставлен).

[Максим Осипов]

Как-то маловато данных, в том числе анамнестических. Есть большие правые отделы (в частности, большой коронарный синус), есть катетер или электрод... Хочется еще данных.

[евгений хоменко]

Коронарный синус может быть расширен из-за перегрузки и повышения давления в правых отделах.

На 3-й картинке создается впечатление, что образование свободно располагается в камерах (вращается) - вероятнее всего это катетер, отломленный или отрезанный, мигрировавший в ПЖ (виден контур его просвета). Возможно есть эндокардит ТК.

[Кира]

Приношу извинения участникам форума. Данные будут, но чуть позже.

[Uzgraph]

Согласен с предыдущими высказываниями, инородное тело в правых камерах выглядит, как катетер. Перегрузка правого сердца налицо.

Было бы не плохо узнать анамнез.

[Кира]

Еще раз прошу прощения за задержку c ответом.
Пациентка 75 лет, в анамнезе артериальная гипертензия более 20 лет с максимальными цифрами до 240/130 (последние годы подъемов АД практически нет), СД 2 типа. С 1999 года – постоянная форма мерцания предсердий. Варфарин не получала.
В начале 2007 года при ХМ ЭКГ обнаружили паузы до 3,8 сек, установлен ЭКС VVIR, через левую подключичную вену имплантирован желудочковый электрод IsoFlex 1646Т (прямой, биполярный).
После имплантации ЭКС в 2007 г дважды выставлялся диагноз не-Q ИМ (без четкой клиники, данные о динамике ЭКГ и ферментах также отсутствуют).

В последующем – нарастающая слабость, одышка, снижение толерантности к нагрузкам. Пациентка четко связывает ухудшение с имплантацией ЭКС. Состояние значительно ухудшилось в течение года. В последнее время минимальная активность дается с трудом, отеки голеней, выраженная гепатомегалия, асцит, в анализах повышение креатинина (до 145 мкмоль/л). Повторные госпитализации. На стандартной терапии не удается добиться значительного улучшения. К сожалению, нет данных ЭхоКГ до 2007 года, которые позволили бы достоверно оценить динамику выявленных изменений. Описание аускультативной картины в выписках прошлых лет невнятное.
ЭКГ прилагается.

[Кира]

На эхо большой гиперкинетичный правый желудочек, тяжелая ТР. В некоторых клипах видно несмыкание створок ТК в систолу до 1см. (Клипы, к сожалению, потеряли в качестве при переконвертации.)
Смущает, что предмет в полости ПЖ (третий клип) не похож на электрод и расположен необычно. Может ли он нарушать смыкание створок ТК? Рентген постараюсь выложить в ближайшее время.
Была мысль о шунте, дефект искали, но не нашли. Контрастирование не проводили, это амбулаторное учреждение с определенными особенностями. Выраженное расширение коронарного синуса объяснили значительным повышением давления в ПП. Соотношение легочного кровотока к системному около 1. Расширение ЛА относительно небольшое, VTI в ЛА 13 см.
Считают ли коллеги контрастирование правых отделов все же необходимым в данном случае? Требуется ли проведение ЧПЭхоКГ?

Еще несколько клипов:

[Кира]

Как объяснить декомпенсацию после установки ЭКС у данной пациентки?
Следует ли исключить повторные ТЭЛА? Легочная гипертензия не так уж велика (максимальный градиент ТР – 17 мм рт ст, конечно-диастолический градиент ЛР – 5 мм рт ст. НПВ 35 мм и не коллабирует на вдохе, давление в ПП оценено в 25 мм рт ст).
Интересно мнение уважаемых коллег относительно дальнейшего обследования, и целесообразности вмешательства на ТК.