Не успели (тромбоз протеза)

[Michael Maysky]

Увы, не все хорошо кончается. И тем не менее картинки вполне интересные, и познавательные, поэтому выкладываю:
Женщина 77 лет, в анамнезе пара инфарктов, пара стентов в 95-96, АКШ в 1998, и протезирование аортального клапана в 2000. Поступила с жалобами на сильную загрудинную боль, и одышку. Одышка дней 5, боль несколько часов, больная выглядит плохо, признаки сердечной недостаточности, отека легких, но давление нормальное, 130/80. На ЭКГ неспецифические изменения ST. Взяли на катетеризацию.
Итак, диагноз и действия?

[Pyankov Vasily]

Увы, не все хорошо кончается. И тем не менее картинки вполне интересные, и познавательные, поэтому выкладываю:
Женщина 77 лет, в анамнезе пара инфарктов, пара стентов в 95-96, АКШ в 1998, и протезирование аортального клапана в 2000. Поступила с жалобами на сильную загрудинную боль, и одышку. Одышка дней 5, боль несколько часов, больная выглядит плохо, признаки сердечной недостаточности, отека легких, но давление нормальное, 130/80. На ЭКГ неспецифические изменения ST. Взяли на катетеризацию.
Итак, диагноз и действия?

Михаил Викторович! А TEE выложите? Аорту хочется увидеть.

[Michael Maysky]

А TEE выложите? Аорту хочется увидеть.

А какую часть аорты, и почему?
Хотите, например, вот эту - это нисходящая аорта у этой же больной, на расстоянии 35 см от резцов.

[Pyankov Vasily]

А TEE выложите? Аорту хочется увидеть.

А какую часть аорты, и почему?
Хотите, например, вот эту - это нисходящая аорта у этой же больной, на расстоянии 35 см от резцов.

Красивая картинка! А восходящая аорта? Type A (Stanford)?

[AOkhotin]

Это интима болтается? Если это расслаивание, то не очень понятно почему в начале одышка, а потом уже боли. А что за стоячий контраст на первой картинке? Ложный канал?

[Michael Maysky]

Это интима болтается? Если это расслаивание, то не очень понятно почему в начале одышка, а потом уже боли. А что за стоячий контраст на первой картинке? Ложный канал?

Сознаюсь - картинка аорты не имеет ничего общего с главным диагнозом, у больной нет расслоения аорты, а на картинке - подвижная атерома, той самой 5-й степени, что часто приводит к эмболии - из дуги - в мозг, а из нисходящей - в почки или ноги. Просто случайная находка - в нашей больнице, где средний возраст больных за 80, это не редкость.
У нашей больной другая серьезная проблема - вот еще один фильм, чтобы сомнений не было.

[Pyankov Vasily]

Это интима болтается? Если это расслаивание, то не очень понятно почему в начале одышка, а потом уже боли. А что за стоячий контраст на первой картинке? Ложный канал?

Сознаюсь - картинка аорты не имеет ничего общего с главным диагнозом, у больной нет расслоения аорты, а на картинке - подвижная атерома, той самой 5-й степени, что часто приводит к эмболии - из дуги - в мозг, а из нисходящей - в почки или ноги. Просто случайная находка - в нашей больнице, где средний возраст больных за 80, это не редкость.
У нашей больной другая серьезная проблема - вот еще один фильм, чтобы сомнений не было.

Тромбоз протеза? А у пациентки Bjork-Shiley?

[Максим Осипов]

Последняя картинка мне как-то ничего не говорит. Если уж пробовать угадать, то я бы предположил инфекционный эндокардит с абсцессом аорты (стоячий контраст), парапротезной фистулой.

[AOkhotin]

Протез двудисковый, а второй диск или застрял или даже оторвался (!), тени от него не видно совсем. Но если бы он оторвался, диастолическое давление было бы низким, да и не видно заброса контраста в ЛЖ. Так что, наверное, все-таки тромбоз или паннус протеза.

[Michael Maysky]

Именно так - тромбоз протеза (клапан St. Jude, двухдисковый).

[Michael Maysky]

Картинки по короткой оси:

Дальнейшая тактика?

[dmblok]

Тромболизис? Или оперативная тактика?

[AOkhotin]

По Евроскору риск смерти в периоперационном периоде 49%. Так что наверное, следует начать с тромболизиса, хотя времени прошло уже много.

[Michael Maysky]

Трудно сказать теперь, как надо было сделать. Могу только описать, что было сделано, и какие результаты получились. Сначала испугались тромболизиса из-за высокого риска инсульта - позвали кардиохирургов, и запланировали операцию на следующее утро (Катетеризация была часов в 6 вечера). Но до утра она декомпенсировалась окончательно, давление упало, начали прессоры, и уже по жизненным показаниям начали тромболизис. Тромболизис привел к огромной бедренной гематоме, но гемодинамика становилась только хуже, и в результате больная скончалась. Вот такая грустная история. Если бы взяли на операцию сразу - кто знает? может и осталась бы жива.