ВПС. ЕЖС.

[Andrey Bushmelev]

Продолжение

[Andrey Bushmelev]

Продолжение

[Andrey Bushmelev]

Максим Александрович! Пациент заинтересовался на предмет концентратора кислорода. Где и как его можно приобрести? Заранее спасибо.

[Igor Bulatov]

Повышение FiO2у пациентов с некоррегированным единственным желудочком чревато малопредсказуемым сдвигом баланса между ситемной и легочной циркуляцией.Так,у пациента с легочным стенозом,повышение концентрации кислорода во вдыхаемой гасовой смеси приведет к снижению периферического сосудистого сопротивления и падению легочной перфузии за счет увеличения системной.В результате,оксигенация системной крови не только не повысится,но и может значительно упасть.
У пациентов без легочного стеноза (большой нерестриктивный дефект межжелудочковой перегородки),повышение концентрации кислорода приведет к повышению легочной перфузии за счет снижения системной.Результат тот же:дефицит системного транспорта кислорода.Поэтому,пациентам,с некорергированными цианотическими пороками сердца дополнительный кислород лучше не давать.Они хорошо адаптированы к хронической гипоксемии и повышение FiO2 лишь приведет к ненужным сдвигам и без того хрупкого баланса между системной и легочной циркуляцией.Тем самым лишь ускорит наступление неизбежного исхода.

[Максим Осипов]

Игорь, понимаю Ваши опасения, но тем не менее считаю их неоправданными. В тех двух случаях о которых я говорил (а они патофизиологически схожи с представленным в данной теме) наблюдалось заметное улучшение: юноша с тетрадой работает слесарем и стал лучше переносить нагрузку. На фоне кислорода у него уменьшился эритроцитоз, уровень гемоглобина снизился с 240 до 200 г/л. Женщина 60 лет с неристриктивным ДМЖП -- профессор музыки, вместо 15 минут подряд она может теперь играть на скрипке несколько часов (с канюлями в носу). Стеноза легочного ствола у нее нет, но, очевидно, имеются периферические стенозы, защищающие легочные сосуды от давления, равного системному, иначе как бы он дожила до 60 лет? Да и почему надо опасаться снижения сброса слева направо, разве назначение легочного кровотока прежде всего не состоит в оксигенации крови?

Андрей, про аппарат напишите мне личное сообщение, я дам название фирмы, у которой мы покупаем концентраторы и скажу, как его купить без "коммерческих вознаграждений", т.е. как можно дешевле.

[AOkhotin]

Мне кажется, перед покупкой концентратора больному надо дать подышать кислородом и посмотреть -- возрастет сатурация или упадет. И если она, в соответствии с опасениями Игоря, упадет, то вместо концентратора кислорода купить концентратор азота.

[Igor Bulatov]

Если есть постоянный источник кислорода,т.е. пациeнт получает повышеную концентрацию кислорода круглосуточно,то он легко адаптируется и качество жизни действительно повышается.Носовая канюля повышает содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси не более чам до 30%,но это приводит к снижению гипоксемии и повышению толерантности физических нагрузок.Снижение компенсаторной полицитемии и периодический сапплементарный кислород приводят к ненужному стресс-тестированию и без того работающей на пределе системе циркуляции крови у пациентов с некорригированными цианотическими пороками.Другими словами,либо сапплементарный кислород постоянно (24/7),либо никакого дополнительного кислорода.
http://content.onlinejacc.org/cgi/conte ... e143#SEC17

[Максим Осипов]

Вы, Игорь, настроены куда радикальнее авторов цитируемых Вами стандартов. Там вот что:

The benefit of supplemental oxygen administration is a matter of debate given the conflict between recognized concomitant oxygen-responsive and -unresponsive components to hypoxemia in many patients and the lack of sufficient trial data to assess benefit.

[Igor Bulatov]

Максим,цитата касается ведения пациентов с комплексом Айзенменгера.Т.е. тех,у кого имеется высокая легочная гипертензия.Опять же, особенно у пациентов с Айзенменгером,периодическое назначение сапплементарного кислорода куда как хуже,чем постоянное. У пациентов с различными вариантами единственного желудочка в сочетании с легочным стенозом,назначение сапплементарного кислорода приводит к падению и без того ограниченной стенозом (гипоплазией) легочной циркуляции.В результате чего,порция оксигенированной крови в смешанном ударном обьеме единственного желудочка катастрофически падает.

[sokolov166]

Конечно, если сатурация низкая- значит нет никаких БАЛОК..., хорошо показан кровоток через Ла клапан, какой к стати градиент давления? Фонтены в таком возрасте....не слыхал. Наверное действительно концентратор покупать надо, если совсем плохо себя чувствует.Желудочек, очевидно, анатомически правый, +какой- вроде бы выпускничек виден.

[Максим Осипов]

Игорь, Вы пишете:
> порция оксигенированной крови в смешанном ударном обьеме единственного желудочка катастрофически падает.
Но ведь это можно проверить: дать часок подышать кислородом и посмотреть SpO2.

[Andrey Bushmelev]

Проверили. Дали кислород на 1 час - ингаляция через нос и .... Исходно - сатурация 51-51%, после 69-72%. Самочувствие без ухудшения.

[Pyankov Vasily]

Проверили. Дали кислород на 1 час - ингаляция через нос и .... Исходно - сатурация 51-51%, после 69-72%. Самочувствие без ухудшения.

Кислород и медикаментозное лечение это все паллиатив. Есть ли перспектива трансплантации? Был ли пациент проинформирован раньше о прогнозе заболевания?

[Igor Bulatov]

К нам периодически попадают пациенты самого разного возраста,иммигрировавшие из самых разных стран,где их своевременно не прооперировали по поводу сложных врожденных пороков сердца.Пока они находятся на листе ожидания трансплантации сердца или сердца/легких, им иногда приходится проводить анестезию для других операций и процедур.Есть также несколько пожилых пациентов с синдромом Дауна и неоперированными тетрадами и АВ каналами,которым их дантисты лечат их зубы под наркозом.Так вот,если не уметь квалифицированно обращаться с такими пациентами,анастезиологу проще пареной репы отправить таких больных на тот свет.Причем,далеко не только препаратами анестезии,но также и вольным обращением с FiO2 (концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси).

[Максим Осипов]

Игорь, видите ли, всякое высказывание существует в каком-то контексте. Вы пишете:

> Так вот,если не уметь квалифицированно обращаться с такими пациентами,анастезиологу проще пареной репы отправить таких больных на тот свет.Причем,далеко не только препаратами анестезии,но также и вольным обращением с FiO2 (концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси).

Возможно Вы и правы по поводу репы, но в контексте данного обсуждения у нас возникает неприятное чувство, что мы своим кислородом чуть не отправили больного на тот свет (всего-то и надо было пересадить сердце). А ведь это не так.