• Администратор

В серой зоне?

и ангиология
sokolov166
Сообщения: 2285
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: В серой зоне?

Сообщение sokolov166 » Вт ноя 27, 2018 8:57 am

:) - понятно- какая уж тут серая зона, это зона уже далеко не серая, и без стрейна видно, скоро будет внутрижелудочковый градиент.. :P это был "рояль в кустах" ? Удалось!- спасибо. Со спортсменами надо держать ухо "востро" , они такие
Александр Соколов

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2124
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт ноя 27, 2018 9:41 am

*Таким образом, это atypical non-contiguous pattern of hypertrophy*
Большое спасибо за представленный случай. Наглядно. Такие пациенты бывают. Как сформулировали заключение?
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Vasilich » Вт ноя 27, 2018 11:08 am

И коронарный резерв?...

Неофит
Сообщения: 242
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Неофит » Вт ноя 27, 2018 12:13 pm

Действительно «рояль в кустах», но полгода назад пациенту уже делали ЭхоКГ и коллеги написали «сердце спортсмена». И такой формулировкой парень, кажется, даже гордился. Видимо, коллег подвёл непривычный паттерн «разобщенной» гипертрофии и стандартный тканевой допплер (для меня тоже были удивительными "сохранные" миокардиальные скорости, впредь с ними буду осторожнее).
А спортсмен, кстати, не смотря на свои успехи, мало внешне похож на хоккеиста (скорее на рослого теннисиста), и похоже действительно пытается догнать мышечную массу.
В итоге случай действительно из разряда: «сразу видно что что-то не так». Но на самом деле, не смотря на выраженный характер сегментарного утолщения, при выполнении стандартных измерений по ходу осмотра эта гипертрофия все-таки не сразу бросается в глаза (не даром показаны абсолютно «нормальные стенки» в А4С и др.). А потом, когда начинаешь досматривать и измерять, «глаза на лоб лезут». Тем не менее, в стандартных для измерений участках, толщина частично действительно попадает серую зону. Поэтому если быстро слепо идти по алгоритму, то можно «подогнать» даже под физиологическую адаптацию (кстати, может быть полгода назад картина выглядела еще менее выразительно).
И стрейн, при любых вариантах гипертрофии, на самом деле очень полезен (особенно, когда есть «успокаивающие» данные классического тканевого допплера). Пусть опытному глазу уважаемых коллег и видно, что миокард «не такой», но хочется цифр, и не только по толщине стенок (динамика, прогноз). И топографический паттерн изменений стрейна может вообще не сопровождать утолщение стенок (как при нормальном сердце спортсмена с «физиологичной» гипертрофией), а может и совпадать, и не совпадать с паттерном утолщения стенок, и это тоже диагностический признак. В том числе – и при болезнях накопления с инфильтративными кардиомиопатиями (и я действительно порекомендовал генетиков и пока они работают).
На счет протокола ЭхоКГ, то в описательной части написал, что часть «величин толщины участков гипертрофии попадают в т.н. «серую зону» перекрытия возможных значений при гипертрофии в рамках «сердца спортсмена» и при гипертрофической кардиомиопатии, но распределение этих участков абсолютно не характерно для физиологической гипертрофии». Также отметил, что «не смотря на «гипернормальную» ФВ «такой показатель сократимости ЛЖ как глобальный продольный систолический стрэйн миокарда - на нижней границе нормы, а величины продольного сегментарного стрэйна значительно снижены в участках гипертрофии - в базальном переднем, средних нижнем и нижне-перегородочных и др.)»

В заключении «ЭхоКГ признаки атипичной неравномерной гипертрофии миокарда, может соответствовать варианту ГКМП» Для верификации, исключения инфильтративной кардиомиопатии – консультация генетика, контроль ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, семейный скрининг

Неофит
Сообщения: 242
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Неофит » Вт ноя 27, 2018 12:32 pm

Vasilich писал(а):
Вт ноя 27, 2018 11:08 am
И коронарный резерв?...
Эхокардиографически мы можем оценивать:
1) резерв коронарного кровотока (обычно по ПМЖВ) трансторокально, и
2) резерв миокардиального кровотока (при миокардиальной контрастной эхокардиографии).
И то и другое требует нагрузки (СтрессЭхо), лучше - вариант с гиперемией (дипиридамол. аденозин).
Опыт использования методик при выраженной гипертрофии у меня не очень большой (как и не чувствуется клинический заказ от наши кардиологов). Оценку РКК трансторокально на Филлипсах не очень люблю (у меня лично получается плохо, не смотря на помощь коллег с настройками - спасибо Николаю Жуковскому и Виктории Щербине).
А вот МКЭ у Филипса шикарная. Были пациенты "и-бе-эс ники" с гипертрофией на фоне аортального стеноза и ГБ. Если эта гипертрофия вызывает микроваскулярную стенокардию, то участки гипоперфузии протяженные, оконтуривают субэндокардиально почти всю полость желудочка, их распределение не соответствует бассейнам пораженных эпикардиальных артерий. Ну и резерв, соответственно, снижен в цифрах (если удается подсчитать))))

Pyankov Vasily
Сообщения: 4064
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: В серой зоне?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт ноя 27, 2018 2:39 pm

Да трудно сейчас придется тому кто будет объяснять пациенту, что профессиональные занятия спортом ему противопоказаны... :(

Ждем семейного ЭхоКГ-скрининга и наследственного анамнеза.

Интересно было бы посмотреть как эти изменения выглядят на МРТ сердца.

P.S. Я бы еще пересмотрел ЭхоКГ в динамике через 3-6 мес. после прекращения проф. спортивных нагрузок.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4982201/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862218/
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 242
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Неофит » Вт ноя 27, 2018 3:27 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вт ноя 27, 2018 2:39 pm
Да трудно сейчас придется тому кто будет объяснять пациенту, что профессиональные занятия спортом ему противопоказаны... :(

Ждем семейного ЭхоКГ-скрининга и наследственного анамнеза.

Интересно было бы посмотреть как эти изменения выглядят на МРТ сердца.

P.S. Я бы еще пересмотрел ЭхоКГ в динамике через 3-6 мес. после прекращения проф. спортивных нагрузок.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4982201/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862218/
Парень уже на меня "волком смотрит". А Мама пообещала ЭКГ и Эхо контроль после квартала депривации нагрузок, но я не уверен что это будет.

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Vasilich » Ср ноя 28, 2018 8:55 pm

Умеет же "Вальсальва" заставить рыться в литературе :)
А литература пишет о каком-то малоизученном феномене "спиральной гипертрофии", которая поражает отдельные пучки мышечных волокон, ориентирована против часовой стрелки, и связана с повышенной частотой "внезапных событий".
Например:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28536896
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?te ... thy+by+CMR.
https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... 706/504459
https://scmr.org/page/COW1012?
И т.д.
А в представленном кейсе, на картинке глобального продольного стрейна, зона сниженной сократимости закручивается именно в этом направлении. Интересно, может, у парня и есть тот самый "спиральный паттерн"? И тогда, может быть, его случай представляет ещё и научную ценность, учитывая раритет патологии и неизученность проблемы?
Насколько можно понять из литературы, неясные моменты, в основном, касаются степени закручивания спирали, корреляции зоны гипертрофии с зоной сниженной сократимости, а также корреляции зоны гипертрофии с зоной сниженной перфузии. В принципе, то, что доступно МРТ и контрастной ЭхоКГ.
Это я по поводу вопроса "Дальнейшая тактика?" Ответ: обследовать парня на предмет соответствия "spiral hypertrophic cardiomyopathy" и, если версия подтвердится, то готовить статью в журнал "Кардиология".
PS А ещё, спиральная топография поражения может помочь обьяснить начавшиеся изменения в циркулярном сегментарном стрейне - это может быть, просто, круговая проекция спирального движения.

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Vasilich » Пн дек 03, 2018 4:03 pm

Удивительно, но некоторые авторы считают, что есть надёжные способы отличить физиологическую гипертрофию ЛЖ от ГКМП у спортсменов.
Начиная с "LV cavity size":
"cut-off of 54 mm for LV cavity size had a sensitivity and specificity of 100% ( !) to help distinguish physiological LV hypertrophy from HCM" (у "нашего" спортсмена, кстати, 44,9мм, если LV cavity size - это КДР).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=19.4444
Эти же авторы считают, что для физиологической гипертрофии характерен концентрический паттерн, а для ГКМП - асимметричный. Таким образом, они сокращают "серую зону", оставляя в ней только атлетов с умеренной концентрической гипертрофией, которых всего 14%.
А для этих случаев предлагают МРТ в режиме какого-то "T1 mapping and extracellular volume (ECV) content measurement", который якобы позволяет определять, вызвана ли гипертрофия утолщением мышечных волокон (как в физиологическом варианте), или же увеличением внеклеточного матрикса, как при ГКМП.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=36.2500
Причём в одном из исследований, этот метод позволил дифференцировать "physiological LVH from HCM with a sensitivity of 100 % and specificity of 90 %" ( ! )
Насколько такой оптимизм оправдан - судить кардиологам. Я же просто принял информацию к сведению.

Неофит
Сообщения: 242
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: В серой зоне?

Сообщение Неофит » Вт дек 04, 2018 12:36 pm

На счет "спиральной гипертрофии", МРТ сердца у пациента нет, но покажу как выглядит это распределение участков утолщения стенок в режиме Islice 3d ЭхоКГ (не самого лучшего качества, потому что 3D не было целью исследования и это получено из массива данных для быстрой оценки сократимости ЛЖ). Помимо прочего, регионарная систолическая деформация миокарда зависит и от сократимости миоцитов, и от локальной эластичности ткани (в т.ч. наличия фиброза и др.), поэтому при любой патологической гипертрофии продольный стрейн закономерно снижается. Циркулярный стрейн при такой гипертрофии до поры «компенсаторно» обычно несколько повышается (даже без значимого изменения геометрии желудочка). Но если «спиральная гипертрофия» нарушает не только строение ткани миокарда, но и макро архитектонику хода пучков волокон (субэндо- эпи, паттерн закручивания), то наверное должен как-то по-другому меняться и циркулярный стрейн. Здесь ничего особого я пока не увидел.
Теоретически возможности мультипараметрической МРТ в неинвазивной характеристике и оценке изменений миокарда превосходят любой из методов лучевой диагностики, если нет ограничений к использованию. Но нам пока это не очень доступно.
Из доступных режимов реально при ЭхоКГ адекватно информативно "работает" обычный стрейн по трекингу спеклов (и в этом случае оказалась ненадежной рутинная оценка скоростей тканевой допплерографии). Будет какая-то новая информация по пациенту - отпишусь.
3 d.JPG
3 d.JPG (59.53 КБ) 206 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Вт дек 04, 2018 4:33 pm, всего редактировалось 1 раз.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4064
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: В серой зоне?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт дек 04, 2018 1:08 pm

МРТ сердца (в том числе T1 Mapping ) сейчас визуализирующий метод №1 после ЭхоКГ в спортивной кардиологии. Проблема только в том, что хороших сердечно-сосудистых радиологов в РФ очень мало...

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161 ... 116.004706

P.S. Кстати я бы рекомендовал родителям спортсмена выполнить МРТ сердца (вот только где его сейчас качественно выполнить в РФ?). Может кто-нибудь и с пользователей Вальсальвы подскажет?
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей