• Администратор

Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

и ангиология
DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Сб авг 11, 2018 12:59 am

С уважением,
Сергей Яковлев

Неофит
Сообщения: 215
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Неофит » Сб авг 11, 2018 10:27 am

По представленным КТ, на мой взгляд весьма похоже на перикардит (и странно что радиологи этого не написали). Если можно, все-таки покажите свое описание и заключение ЭхоКГ.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3929
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Pyankov Vasily » Сб авг 11, 2018 11:56 pm

DrYakovlev писал(а):
Сб авг 11, 2018 12:59 am
https://www.dicomlibrary.com/meddream/m ... 84.5768576

ссылка на МСКТ.
Толщина перикарда на некоторых участках более 4 мм.
Пьянков Василий Алексеевич

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Вс авг 12, 2018 12:09 am

По представленным КТ, на мой взгляд весьма похоже на перикардит (и странно что радиологи этого не написали). Если можно, все-таки покажите свое описание и заключение ЭхоКГ.
Ничего странного. Выше шли споры о значимости трикуспидальной недостаточности, хотя я специально выложил случай так, чтобы было легче заметить признаки констрикции, а это всего один случай. КТ же было выполнено чтобы найти патологию лёгких. Поток исследований у радиологов большой. То, что перикард изменён заметили только после второго ЭхоКГ, где обнаружили признаки констрикции (я опубликовал его выше).
Протокол я постараюсь выложить, если он сохранился. Единого архива заключений нет к сожалению.
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Вс авг 12, 2018 12:16 am

Толщина перикарда на некоторых участках более 4 мм
Чем богаты, как говорится.
С уважением,
Сергей Яковлев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Вс авг 12, 2018 12:22 am

DrYakovlev писал(а):
Вс авг 12, 2018 12:09 am
КТ же было выполнено чтобы найти патологию лёгких. Поток исследований у радиологов большой. То, что перикард изменён заметили только после второго ЭхоКГ, где обнаружили признаки констрикции (я опубликовал его выше).
Мне кажется, что это нормально. Конечно, при любом исследовании надо стараться увидеть "все", но главное -- ответить на вопрос, который задавался врачом. Если вопрос о констрикции не возникал, радиологи и не дали на него ответа. Где-то читал, что когда с появлением КТ и МРТ пошел поток инсиденталом, какими-то кажется японскими радиологами была предложена парадигма, в которой имаджинговые исследования вообще не описываются "полностью", а только отвечают на вопросы клинициста. Типа, "есть холецистит?" Нет, нет холецистита, а что там еще, например, и в почке опухоль, значения не имеет, поскольку вопроса соответствующего не было. Утопия, конечно, но есть в ней рациональное зерно.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 215
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Неофит » Вс авг 12, 2018 9:53 am

Сколько адвокатов у нас - радиологов среди коллег эхокардиографистов :)
А вообще категорически не согласен с "рациональным" зерном. Не описать опухоль, которую видишь - профессиональное преступление. И, кстати, если следовать этой логике то и в данном случае с входящим заключением "тяжелая трикуспидальная недостаточность" надо было при ЭхоКГ ограничиться заключением, что данных за тяжелую ТН нет и все. И тогда бы не заметили, "что перикард изменен после второго ЭхоКГ".
Протокол я постараюсь выложить, если он сохранился. Единого архива заключений нет к сожалению.
Хотелось бы ) Если нет в архиве - не надо копии. Можете просто заново описать то. что Вы представили в виде слайдов, клипов и текста. Ведь диагноз (особенно при сочетании со всем остальным) непростой и, как упоминали все обсуждающие, "полных ЭхоКГ критериев нет". Поэтому и интересно, как Вы описывали частично разноречивые признаки, что было опорным для диагностического суждения (в т.ч. мне интересно, обратили ли Вы внимание на один пока не озвученный дополнительный признак констрикции). Я уже во втором комментарии написал,что перикардит "полностью не исключен". А "споры о значимости трикуспидальной недостаточности" не шли бы вообще, если бы Вы не написали, "Продолжаю публикацию случаев тяжёлой недостаточности ТК", и потом еще раз, уже в своих ответах настаивали " Я считаю что у всех этих пациентов действительно значимая трикуспидальная недостаточность (если опираться на Эхо-критерии)", не приведя эти критерии, кроме спектра.
А вообще спасибо Вам за публикации, у вас поток интересных больных, хорошая техника и все возможности для верификации. По хорошему завидую :)

nikolan70
Сообщения: 871
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение nikolan70 » Вс авг 12, 2018 11:37 am

Неофит писал(а):
Вс авг 12, 2018 9:53 am
Поэтому и интересно, как Вы описывали частично разноречивые признаки, что было опорным для диагностического суждения
Присоединяюсь.
С уважением, Жуковский Николай.

DrYakovlev
Сообщения: 47
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение DrYakovlev » Вс авг 12, 2018 4:09 pm

А вообще категорически не согласен с "рациональным" зерном.
Думаю, большая часть из нас "за всё хорошее и против всего плохого".
Ведь диагноз (особенно при сочетании со всем остальным) непростой и, как упоминали все обсуждающие, "полных ЭхоКГ критериев нет".
Этот случай тем и хорош, что он непростой, пожалуй. Когда всё видно, есть все признаки и думать не нужно.
С уважением,
Сергей Яковлев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Вс авг 12, 2018 7:22 pm

Неофит писал(а):
Вс авг 12, 2018 9:53 am
Сколько адвокатов у нас - радиологов среди коллег эхокардиографистов :)
А вообще категорически не согласен с "рациональным" зерном. Не описать опухоль, которую видишь - профессиональное преступление. И, кстати, если следовать этой логике то и в данном случае с входящим заключением "тяжелая трикуспидальная недостаточность" надо было при ЭхоКГ ограничиться заключением, что данных за тяжелую ТН нет и все. И тогда бы не заметили, "что перикард изменен после второго ЭхоКГ".
Да, и возможно, получив заключение "тяжелой трикуспидальной недостаточности нет", лечащий врач поставил бы другие вопросы, например, "а нет ли признаков констрикции?". Идея "пошлю на эхо, и мне напишут, чем болеет мой пациент" помимо того, что не верна, еще и разучает думать. Я делаю эхокардиографию своим пациентам сам, но все равно стараюсь формулировать диагностические гипотезы до исследования.

Что касается "рационального зерна", то я нашел эту статью (или не эту, но похожую). Авторы начинают как раз с опухоли в почке. Может быть авторитет JAMA Internal Medicine облегчит понимание того, о чем я говорил. https://jamanetwork.com/journals/jamain ... act/226844 (полный текст могу послать в ЛС, но думаю, что Вы и сами обойдете санкции)
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Вс авг 12, 2018 8:18 pm

А вот, кстати, в том JAMA IM, февраль этого года, ровно про опухоль почки: чем больше КТ, тем больше нефрэктомий, а смертность не меняется. https://jamanetwork.com/journals/jamain ... ct/2665730
Простите за оффтоп.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 215
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Неофит » Вс авг 12, 2018 8:31 pm

Автора топика всё же в очередной раз (и не один я) прошу продемонстрировать, как он в своем "хорошем" "непростом случае", где "надо было подумать" (это просто цитаты) интерпретировал выборочно приведенные и не показанные им эхокардиографические параметры.

Статью в JAMA обязательно посмотрю, но только смогу позже. Артемий Никитич, я думаю и без "Джамы" прекрасно понял озвученную Вами идею, и как радиолог, захлебывающийся в куче бессмысленных исследований, должен был бы двумя руками поддержать её. Но пример с опухолями почек всё равно считаю крайне неудачным Ели бы Вы знали, как часто при КТ ОБП, сделанном по совсем другому поводу, случайно обнаруживается опухоль почки, которая обычно оказывается потом светлоклеточным раком. Смертность у нас по крайне мере сильно зависит от стадии и появление таргетной терапии пока не сильно поменяло ситуацию. Поэтому считать, что случайное выявление бессимптомного рака на ранней стадии - это зло, ну никак не могу.
А перикард в приведенном КТ "режет глаз". Честно, ничего не зная про больного я бы написал и порекомендовал бы Эхо.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Вс авг 12, 2018 8:42 pm

Неофит писал(а):
Вс авг 12, 2018 8:31 pm
Поэтому считать, что случайное выявление бессимптомного рака на ранней стадии - это зло, ну никак не могу.
А перикард в приведенном КТ "режет глаз". Честно, ничего не зная про больного я бы написал и порекомендовал бы Эхо.
Проблема формулируется иначе: сколько было вреда причинено другим больным (включая смертность от операций по поводу доброкачественных образований) ради выявления этого одного рака? Баланс пользы и вреда неочевиден и как показало процитированное исследование, даже в США, где операционные риски навскидку пониже наших, этот баланс скорее нулевой или отрицательный.

Насчет перикарда, который режет взгляд, это на ту же тему. Вы, допустим, заметили, потому что вы знаете эхо и заточены под сердечно-сосудистую патологию. Большинство КТ-логов не видит перикард, даже когда он очевидно утолщен, если их специально об этом не спросить (и то не всегда увидят). Мы все КТ/МРТ исследования по этой причине пересылаем на второе мнение к экспертам по сердечно-сосудистой визуализации, если нет возможности сразу сделать в экспертном центре (кои можно счесть на пальцах одной руки). Такова реальность, нравится она нам или нет.

Кстати, про утолщение перикарда было написано в первичном описании случая:
По данным КТ грудной клетки с контрастированием: двусторонний гидроторакс (около 1600 мл жидкости справа, около 700 мл слева), признаков тромбоэмболии лёгочной артерии/лёгочной патологии не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы без особенностей. Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Толщина перикарда около 4 мм.
Но мало кто обратил на это внимание, потому что внимание было на трикуспидальной недостаточности из названия темы.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 87
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение Vasilich » Пн авг 13, 2018 12:40 am

AOkhotin писал(а):
Вс авг 12, 2018 8:18 pm
А вот, кстати, в том JAMA IM, февраль этого года, ровно про опухоль почки: чем больше КТ, тем больше нефрэктомий, а смертность не меняется. https://jamanetwork.com/journals/jamain ... ct/2665730
Простите за оффтоп.

Ну, разошлись урологи... Они уже лет 20 носятся с подобными идеями бОльшей пассивности в диагностике и лечении.
Сначала было watchful waiting - "осторожное выжидание". Это такая пассивная тактика при раке простаты начальных стадий. Поскольку опухоли простаты возникают, в основном, в пожилом возрасте, и часто растут очень медленно, то появилась идея вообще не лечить мелкие очаги с низкой злокачественностью, а ограничиться внимательным мониторингом. Идея подкреплялась ещё и тем, что срок "дожития" после активного лечения рака простаты примерно равен сроку "дожития" без лечения. И ещё одним мощным аргументом в пользу пассивной тактики была значительная финансовая экономия. Особенно увлеклись "осторожным выжиданием" в Швеции. И наверное, так бы и продолжали "осторожно выжидать", но где-то в середине нулевых годов выяснилось, что в Швеции заметно повысилась смертность от рака простаты. Поэтому от "осторожного выжидания" пришлось отказаться, в пользу более активных подходов.
Потом были дискуссии по поводу скринингового назначения ПСА для выявления рака простаты. Некоторые новаторы предлагали отказаться от него, поскольку процент выявления рака невысокий, и экономическая выгода от выявления единичных случаев рака не покрывает расходов на большое число "пустых" обследований. Но, как-то, эта идея тоже не прижилась.
Теперь ещё и эта статья, теперь по поводу рака почки.
"...Because most patients do not understand Bayer's theorem, they often perceive that they have benefitted from false-positive test results, incorrectly believing that the testing and follow-up procedures have improved their health..."
Чувствуется размах...
Наверное, в написании этой статьи участвовали математики или финансисты. Наверняка, с помощью "законов больших чисел", с лёгкостью обоснуют неоправданность и cost-ineffectiveness назначения обсуждаемых исследований. А также экономический ущерб, наносимый обществу этими "лишними" исследованиями.
Но, с другой стороны, даже если процент выявления тяжёлых случаев крайне низкий (да, хоть и на уровне статистической погрешности), всё-равно, ведь никому персонально не хочется попасть в такую "статистическую погрешность". И я уверен, даже автору этой статьи не хочется.
Так что, вопрос назначения "лишних исследований" далеко не так прост, как кажется.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3556
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Трикуспидальная недостаточность. Еще один случай без верификации.

Сообщение AOkhotin » Пн авг 13, 2018 12:55 am

Универсальное объяснение, особенно если не охота вникать в данные и в то, при чем тут теорема Байеса. Если положительные результаты -- фарммафия, если отрицательные -- математики и финансисты, а вообще "все не так просто".
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Wojtek Guzowski и 5 гостей