• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Анемия и нейтропения в 2 месяца.

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

Ответить
Soto
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Чт апр 05, 2007 9:25 pm
Откуда: Екатеринбург

Анемия и нейтропения в 2 месяца.

Сообщение Soto » Сб мар 21, 2009 5:21 pm

Уважаемые коллеги, хотел посоветоваться с вами по поводу одного ребёнка.
Мама ребёнка обратилась за консультацией для оценки состояния малыша и корректировки назначенного инфекционистом лечения предполагаемой ЦМВИ.
Из анамнеза.
Матери ребёнка 34 года. Беременность и роды первые.
Во время беременности в сроке 4 недель госпитализировалась в инфекционный стационар с симптомами: лихорадка, лимфоаденопатия. В выписке диагноз аденовирусная инфекция (лабораторно не подтверждена, проводилась ИФА диагностика). В течение беременности неоднократно отмечались периоды гипертермии (37,5 – 38), сопровождающиеся увеличением лимфоузлов.
Роды в 35 недель, преждевременное излитие околоплодных вод, родоразрешение – кесарево сечение.
Родился мальчик весом 2700, 48 см, окр.головы 33см, окр.груди 32.
Из выписки роддома: сочетанная гипоксия средней степени тяжести, кардио-респираторный дистресс-синдром, ДН1, микрогеморрагии в кожу лица, транзиторная желтуха.
Убыль веса к 7 суткам 9,3%
Со слов мамы, в роддоме ребёнок был вялым, желтуха со 2-х суток.
В роддоме проведено следующее обследование:
ОАК (в 1 сутки): Hb-140, эритроциты – 4,5, лейкоциты 8,8, эозинофилы1, палочки1, сегментоядерные31,лимфоциты58, моноциты 9. Сахар – 2,8г/л, общий белок 41г/л.
Билирубин на 2 сутки 165, на 3-и -192.
Неонатальный скрининг в возрасте 7 суток.
В роддоме получил ИТ (глюкозо-солевые растворы), гепарин, дицинон, церукал.
Из роддома переведён в специализированный стационар, из которого выписан с диагнозом Внутриутробная ЦМВИ, активная фаза. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС 2 степени. Анемия смешанного характера 2 степени. Желтуха смешанного генеза.
Выделены ведущие симптомы: дыхательные нарушения, с-мы интоксикации и анемия тяжёлой степени.
К 15 суткам нарастание анемии: эритроциты 1,94, гемоглобин 73, лейкоциты 7,4, тромбоциты 231, нейтрофилы17,3, лимфоциты 73,1, моноциты9,6.
Rg грудной клетки – явления ОРЗ (ни снимка, ни описания).
НСГ – перивентрикулярная ишемия, ВЖК слева 2 ст., стриарная ангиопатия.
УЗИ сердца – б/особ.
Б/х (10 сутки): билирубин - 177 (прямой 5,1), общий белок - 46,6, сахар - 4,8, кальций – 2,25, АСТ - 37, АЛТ - 16,5.
Обследован на TORCH в возрасте 12 суток:
Ребёнок: ПЦР (кровь) герпес – не обнаружен, ЦМВ – обнаружен. (Проводилось повторное обследование в 20 суток – ЦМВ – в крови не обнаружен, в моче - обнаружен).
ИФА: герпес M – отр, G – отр. ЦМВ M – отр, G – титр более 250 (положительный при титре более 15), высокоавидные (61%)
У матери ИФА – аналогично.
Проводилось лечение:
Тренсфузия эритроцитарной массы однократно. Клафоран. Цитотект – 3 инфузии, интерферон в свечах (Виферон) и множество ноотропных препаратов, витамин Е с фолиевой кислотой.
Выписан домой в удовлетворительном состоянии в 25 суток.
Повторно обследован в возрасте 1,5 месяцев: ЦМВ M – отр, G – титр более 250 (положительный при титре более 15), высокоавидные (60%). ПЦР ЦМВ (моча и кровь) – обнаружен.
ОАК в возрасте 1 месяц 20 дней:
WBC – 5.33, RBC – 2.91, HGB – 86, HCT – 24.8, MCV – 85.2, MCH – 29.6, MCHC – 347, PLT – 282, RDW-SD 45.5, RDW-CV – 15.2+, PDW – 10.4, MPV – 93.8, P-LCR – 22.9, PCT – 0.28, NEUT – 0, LYMPH – 75.2, MONO – 11.4, EO – 0, BASO – 0.6, RET 2.74+, IRF – 11.4, LFR 88.6, MFR – 10.3, HFR – 1.1.
Лейкоцитарный мазок был пересчитан вручную: нейтрофилы 4% - 0,21*10в9, моноциты – 14%, эозинофилы – 4%.
Ребёнок проконсультирован гематологом и инфекционистом.
Назначены: ацикловир и интерфероны в свечах (Виферон и Кипферон), иммуноглобулин титрованный к ЦМВ внутримышечно для лечения ЦМВИ. Витамин Е, гепатопротекторы и пр.
На момент осмотра малышу 2 месяца: при осмотре ничего особенного не выявлено. Активный малыш с нормальным цветом кожи и хорошим аппетитом, на гр.вскармливании. В весе прибывает хорошо. Печень, селезёнка и лимфоузлы не увеличены. Развивается в соответствии с возрастом.
Хотелось бы обсудить диф.диагностику анемии в возрасте 15 суток и что делать сейчас.
Беспокоит анемия и выраженная нейтропения.
Рекомендовано: для исключения циклической нейтропении – ОАК 2 раза в неделю на протяжении нескольких недель.
Железо в дозе 2 мг/кг и всё.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вт мар 24, 2009 10:39 am

Некоторые описанные действия вызывают обычное удивление:-), например, назначение ацикловира и т.д. Обсуждать анемию и нейтропению (ANC 200) в данном случае мне кажется тяжело, т.к. отсутствуют важные данные - результаты бакпосевов, причины назначения клафорана, примерное количество взятой крови для многочисленных анализов во время госпитализации и т.п. Очевидно, что ребенок инфицирован внутриутробно CMV, но примерно 1% новорожденных инфицированы внутриутробно CMV вместе с ним. Тяжелых проявлений в\у инфекции не описано. Можно, конечно, но трудно себе представить анемию и тяжелую нейтропению, как единственные проявления в\у CMV инфекции. На данном этапе, вероятно, я бы ограничился периодическим наблюдением за слухом.
Тяжелая нейтропения, не сопровождающаяся пока отставанием в росте и развитии, гипогликемиями и повторными инфекционными осложнениями, вероятно, требует по меньшей мере активного наблюдения за общим анализом крови и разъяснения родителям необходимости немедленного обращения к врачу в случае любого повышения температуры.
Всего наилучшего, Алон

Soto
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Чт апр 05, 2007 9:25 pm
Откуда: Екатеринбург

Сообщение Soto » Ср мар 25, 2009 2:41 pm

Alon писал(а):Обсуждать анемию и нейтропению (ANC 200) в данном случае мне кажется тяжело, т.к. отсутствуют важные данные - результаты бакпосевов, причины назначения клафорана, примерное количество взятой крови для многочисленных анализов во время госпитализации и т.п.
Я понимаю.

Достоверно известо, что никаких посевов кроме посева кала не выполнялось при госпитализации, не было пробы Кумбса. Весь выполненный перечень тестов я перечислил. Примерное количество взятой для исследования крови можно прикинуть - кровь забиралась от 5 до 7 раз, каждый раз в объёме не менее 5 мл, а иногда и больше, т.е. от 35 до 50 мл как минимум.

Клафоран назначили по совокупности симптомов. Антибиотик просто не могли не назначить раз ребёнок был госпитализирован - это общая практика.

Мне интересно, при такой ранней анемии в первую очередь нужно думать о гемолитической анемии?

По настоящему времени всё понятно - нужно наблюдать + контроль ОАК.

Нужно ли сейчас проводить дополнительные исследования для выявления причин анемии?

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Ср мар 25, 2009 6:24 pm

В данном случае большее внимание привлекает нейтропения. А теперешний уровень НВ и количество ретикулоцитов (несмотря на переливание эрмассы) обнадеживает.
Всего наилучшего, Алон

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость