ИМВП (UTI)

Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Alon писал(а):Воoбще - когда искать рефлюкс?!
Н-да....Ну, с детьми до двух лет все понятно. Рефлюкс исключаем у всех, перенесших ИМВП.
У мальчиков старше двух тоже надо исключать рефлюкс. Вероятность ИМВП у мальчика старше двух лет весьма мала, но, если уж случилось такое, то маловероятно, что система мочевыделения у него в полном порядке....
А вот искать ли рефлюкс после первого эпизода ИМВП у, до этого, здоровой 6-тилетней девочки? Полагаю, что в этом нет необходимости. А что говорят по этому поводу гайды, уважаемый доктор Алон?
Alon писал(а):И еще два вопроса:
определение энуреза и энкопреза
.Я сейчас открою новую тему по этому поводу.
Alon писал(а):И - с праздником!
С праздником! Для тех, кто не в курсе, вчера отмечался День Независимости Государства Израиль. Нашему государству исполнилось 59 лет.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon »

Нельсон дает очень широкие показания к VCUG:
A voiding cystourethrogram (VCUG) is also indicated in all children younger than 5 yr with a UTI, any child with a febrile UTI, school-aged girls who have had two or more UTIs, and any male with a UTI. The most common finding is vesicoureteral reflux, which is identified in approximately 40% of patients.
В последние годы наблюдается некая тенденция к их сужению, как и к сужению показаний к профилактической антибиотикотерапии в случае обнаружения рефлюкса, публикуются соответствующие работы (http://pediatrics.aappublications.org/c ... f_ipsecsha).
Было бы интересно это обсудить с участием Алексея и Яны.
Всего наилучшего, Алон
Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi »

ОК, обсудим. :) В этой статье речь идет о двух методах диагностики и наблюдения - voiding cystourethrogram (VCUG) и DMSA(dimercaptosuccinic acid)сцинтиграфия. С первым все ясно. Он - для диагностики и оценки степени рефлюкса. Степеней - пять:
Grade I - рефлюкс в мочеточник.
Grade II - в мочеточник и лоханку почки без гидронефроза.
Grade III - V - в мочеточник и лоханку почки с гидронефрозом различной выраженности.
Существует и другой способ оценки рефлюкса - изотопная цистография. Она не используется при первичной диагностике, так как не дает детальную анатомическую информацию, но может быть методом выбора при наблюдении. Лучевая нагрузка меньше, чувствительность больше чем при VCUG.
Tc99mDMSA используется для оценки повреждения почечной паренхимы. Метка присоединяется к сульфгидрильным группам в области проксимальных tubules и соответственно рубцовые изменения выглядят на снимке как фотопенические дефекты. Кроме того можно посмотреть дифференциальную функцию в динамике. Решение о дальнейшей тактике принимается в зависимости от степени рефлюкса и наличия/отсутствия рубцовыx изменений.
Кстати, принято ли скринировать братьев/сестер детей с рефлюксом?
Вложения
NUC. CYSTOGRAPHY .gif
NUC. CYSTOGRAPHY .gif (20.43 КБ) 14271 просмотр
VCUG.jpg
VCUG.jpg (3.73 КБ) 14271 просмотр
DMSA.jpg
DMSA.jpg (4.63 КБ) 14277 просмотров
Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi »

На первой картинке - VCUG, двусторонний рефлюкс 3-4.
На второй - изотопная цистография, фаза наполнения - рефлюкс в правый мочеточник.
На третьей - DMSA без патологии.
На четвертой - DMSA, дупликация правой почки с выраженными рубцовыми изменениями в нижнем полюсе. У ребёнка правосторонний рефлюх в нижний полюс правой дуплицированной почки.
Вложения
dmsa1.gif
dmsa1.gif (89.84 КБ) 14260 просмотров
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

Очень важная тема. У нас прямо хаос в голове, учитывая, что мочу мы должны брать детям без конца.
ИМВП ставится направо и налево, обычно назначается фурадонин,канефрон и фитотерапия.
Результат плачевен. За время моей работы двое пятнадцатилетних детей со вторично сморщенной почкой. То-есть реальная патология в результате этого хаоса пропущена.
Добавлю свои пять копеек. Существует рекомендация детям с немотивированными подъемами температуры исключать рефлюкс. Насколько это разумно?
Никаких нитритных полосок у нас нет. Стерильные мочеприемники покупают очень редкие родители.
Есть еще любимая тема : обменная нефропатия ,оксалурия и т.д.
И один вопрос по конкретной ситуации. Девочка 15 лет. Перенесла однократно о. пиелонефрит год назад. Я так понимаю,что исключать врожденную патологию почек у нее не нужно?
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Мария писал(а): Существует рекомендация детям с немотивированными подъемами температуры исключать рефлюкс. Насколько это разумно?
Существует рекомендация детям с немотивированным подъемом температуры исключать UTI. Это входит в стандартный Fever work up у маленьких детей ( до 36 мес.), т.к. они "не умеют" развивать типичную клинику UTI.
http://www.cincinnatichildrens.org/NR/r ... deline.pdf
И один вопрос по конкретной ситуации. Девочка 15 лет.
Мария писал(а):Перенесла однократно о. пиелонефрит год назад. Я так понимаю,что исключать врожденную патологию почек у нее не нужно?
Встречный вопрос - был ли пиелонефрит? :)
Если будет повторная UTI с температурой (подтвержденная посевом), то, думаю, что нужно сделать, хотя бы, УЗИ почек и мочевыводящих путей.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon »

Мария писал(а):Очень важная тема. У нас прямо хаос в голове, учитывая, что мочу мы должны брать детям без конца.
ИМВП ставится направо и налево, обычно назначается фурадонин,канефрон и фитотерапия.
Результат плачевен.

А ведь ничего не мешает начать работать правильно, здесь не требуются большие финансовые вливания, не требуется ничего особенного, нужно просто скинутся " на троих" :): нормальный детский врач+нормальный бактерииолог+нормальный радиолог и т.о. образом можно изменить ситуацию в любом месте.
Мария писал(а):Существует рекомендация детям с немотивированными подъемами температуры исключать рефлюкс. Насколько это разумно?

Действительно, существующие рекомендации о порядке обследования детей с "непонятной" лихорадкой включают поиск ИМВП (особенно это касается детей до 3-х лет). Порядок поиска везикулоуретрального рефлюкса при ИМВП уже обсуждался выше.Там же есть полезные ссылки :) .
Мария писал(а):Девочка 15 лет. Перенесла однократно о. пиелонефрит год назад. Я так понимаю,что исключать врожденную патологию почек у нее не нужно?
Сейчас, т.е год спустя после однократной в 15 лет ИМВП ( посев проводился? :) ), думаю, это лишнее.
---------------------
Не видел, что др. Ира уже ответила :-)
Всего наилучшего, Алон
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

Встречный вопрос - был ли пиелонефрит?
Пиелонефрит точно был. Посев проводился ,моча бралась катетером. Редкий случай ,когда все делалось как положено.
УЗИ почек повторяли через год.Ничего особенного там не было. Значит оставляем ее в покое ?
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

Там же есть полезные ссылки .
Алон , читаю потихонечку. :D Про девочку поняла. Оставляем в покое.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Мария писал(а):Пиелонефрит точно был. Посев проводился ,моча бралась катетером. Редкий случай ,когда все делалось как положено.
За что - катетером :?: 17-летнюю девочку :?: :!: Кем положено :?: :?: :?: :!: Я бы еще поняла 17 месяцев...

Ну это уже явнейший перебор...

Насчет сбора мочи
1. Не забывайте, что 99.99% росскийских мальчиков - не обрезаны, так что собрать "чистую" мочу у них достаточно трудно (иногда труднее, чем у девочек). В моей практике у меня достаточно и таких и таких, так что разницу вижу достаточно четко.
2. В презервативы (ой, какая интересная идея!) обычно добавляют всякие гадости типа бактерицидов, смазок и тд.- так что (хотя бы теоретически) возможны проблемы
3. Ира, а как Вам удается собрать mid-stream мочу у маленьких деток?
4. Продаю секрет почти "чистого" забора мочи у дам любого возраста - от дошкольного до пресинильного. Посоветуйте посадить пациентку на унитаз задом-наперед

Алла
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Dr. Mom писал(а):3. Ира, а как Вам удается собрать mid-stream мочу у маленьких деток?
Алла! Во-первых, ужасно рада тебя видеть!
Во-вторых, мочу из средней струи можно собрать только у тех деток, которые писают самостоятельно (на горшок или на унитаз, или, хотя бы, в раковину. Так и собираем. Начинает писать, подставляем стерильную посудинку ( у нас такие специальные стерильные баночки). Мне для анализа нужно 5 мл мочи, для посева - и того меньше. :) Хотя, в принципе, можно заставить маму стоять над малышом, или держать его ( ее ) над раковиной. Но это уж очень жестоко. :D
Если у меня есть сомнения в результатах анализа ( я все про маленьких), то возьму катетером или SPA.
Делай, что должен, и будь, что будет.
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Dr. Mom писал(а):[ Кем положено :?: :?: :?: :!:
"Положено" - это про посев.
К сожалению, UTI в России часто ставится на основании наличия лейкоцитов в ОАМ, а посев не делается, вообще, либо делается после начала лечения антибиотиками.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

dr.Ira писал(а):
Dr. Mom писал(а): "Положено" - это про посев.
К сожалению, UTI в России часто ставится на основании наличия лейкоцитов в ОАМ, а посев не делается, вообще, либо делается после начала лечения антибиотиками.
Да это я все понимаю. с "Союзом", как ты знаешь, работаю много.
Вопрос был о необходимости катетеризации 17-летней пациентки.
Неужели "на старости лет' не смогли собрать нормальный человеческий анализ?

Ну да ладно, вопрос риторический...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

либо делается после начала лечения антибиотиками.
Вот это самое грустное. почти нет возможности сделать то,что нужно на месте. Сразу. Хорошо хоть пробирки появились нормальные. В смысле пластиковые. Их хоть с собой можно носить.Могу брать практически любые мазки ДО начала лечения.
А вот с мочой сложнее. :cry: Пробирки для посева должны заказывать ЗАРАНЕЕ. То-есть до возможности посева пройдет дня три. Три дня не лечить?
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Н-да...
Саму статью прочитаю завтра (выходной так называемый :oops:), а пока -

http://www.forbes.com/forbeslife/health ... 06260.html
Antibiotics Won't Prevent Urinary Tract Infections in Kids: Study
07.10.07, 12:00 AM ET

TUESDAY, July 10 (HealthDay News) -- Giving antibiotics to prevent recurrent urinary tract infections in small children won't help and may even hurt, a new study finds.

Reporting in the July 11 issue of the Journal of the American Medical Association, researchers say the use of antibiotics as prevention boosts risks for drug resistance while doing nothing to shield kids from future urinary tract infections (UTIs).

The findings are good news, because it will probably end up changing practice for the better, some pediatricians said.

"It's great news for us, because a lot of kids are on antibiotics for a long time, and they can get resistance, which has been a growing problem," said Dr. Fabienne Wheeler, a pediatrician with Northern Westchester Hospital Center in Mount Kisco, N.Y. "I would think this would change practice pretty soon," she said.

An estimated 3 percent to 7 percent of girls younger than 6, and 1 percent to 2 percent of boys in that age group, experience a UTI by the age of 6, for a total of up to 180,000 young U.S. children each year.

As part of diagnosis and treatment, the American Academy of Pediatrics recommends conducting an imaging study to evaluate the presence and severity or grade of vesicoureteral reflux (VUR, a backflow of urine from the bladder into the ureter). Some 30 percent to 40 percent of children with UTI also have this condition.

If the child does have VUR, the guidelines recommend giving daily antibiotic treatment in an attempt to prevent future UTIs.

According to the authors of this study, however, there is limited evidence supporting VUR as a risk factor for recurrent UTIs or evaluating the risks and benefits of antibiotic treatment. And there could be harm, in the form of antibiotic resistance, associated with the practice.

The authors looked at 611 children under the age of 6 who had had a first urinary tract infection and 83 children who had suffered from recurrent UTIs.

Several factors were associated with a heightened risk of recurrent UTI including being white (nearly double the risk), being aged 3 to 4 (almost triple the risk), being age 4 to 5 (nearly 2.5 times the risk), and having a grade 4 to 5 VUR (over four times the risk). VUR severity is measured on a scale of 1 to 5, with 5 being the most severe.

Gender, less severe VUR and exposure to other antibiotics were not associated with a risk of recurrence.

Preventive antimicrobial therapy did not lower a child's risk of recurrent UTI, the researchers found. However, prior use of antibiotics to prevent infection did boost the likelihood of developing a drug-resistant infection by nearly 7.5 times. Indeed, 61 percent of recurrent urinary tract infections were caused by a pathogen with antibiotic resistance, the researchers pointed out.

Although non-white children were less likely than Caucasian children to have recurrent infections, they ran a greater risk of developing an antibiotic-resistant recurrent infection, the researchers found.

Based on these findings, kids who suffer from recurrent UTIs will likely be treated "as the infections come up," Wheeler said.

According to the authors, this study is the first to look at the effectiveness of preventive antibiotics in a large primary care pediatric population and the first to determine risk factors in such a group.

"For individual physicians and patients, we would suggest that they consider discussing the unclear benefits and risks of daily antibiotics to prevent UTIs and let families decide whether to give daily antibiotics or just monitor for symptoms," said study lead author Dr. Patrick H. Conway, an assistant professor of pediatrics at Cincinnati Children's Hospital, who was a Robert Wood Johnson clinical scholar at the University of Pennsylvania at the time the study was done.

"We hope that the American Academy of Pediatrics will consider this large study in a pediatric care population in potentially revising their guidelines," Conway said. "We think it's reasonable to not follow the guidelines and explain to parents the potential risks and benefits of prophylaxis and [possibly] not start daily antibiotics."

"It was an impressive increased risk of resistance, 7.5 times if exposed to daily antibiotics," Conway noted.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Ответить