ИМВП (UTI)

[dr.Ira]

И ещё один вопрос к коллегам
Можно ведь использовать в повседневной практике тестовые полоски для определения лейкоцитов, нитритов, белка, крови и глюкозы (можно и более широкую линейку) у постели пациента?

Конечно можно! Только они должны хранится в тестовой коробочке, которая к ним прилагается, а не в конверте для писем в сумке врача.
(Это у нас м/с так иногда делают, если я не услежу. Вот мол, тебе, мама, полосочка, дома опустишь в мочу, когда ребенок пописает. Если вот этот квадратик станет фиолетовым, значит ребенок обезвожен, езжай в приемник...)

[dr.Ira]

Родительские вопросы:
Нужно ли подмывать с мылом или достаточно подмыть водой?
Можно подмывать водой из под крана или только кипячёной?
Подмывать нужно вечером или утром непосредственно перед сбором мочи?

Подмывать с мылом (лучше рН 5.5) проточной водой непосредственно перед взятием анализа. А уж, кипяченая это вода или из-под крана, принципиального значения не имеет.

[Alon]

Вот еще довольно характерная история:

Пиелонефрит дизметаболический.( )
Здравствуйте доктора! Доча 1 год 10мес. Родилась вес 3.856 рост-56. По шкале Апгар7/7. Коррегированный ДМПП(в 2006г)
Сейчас вес прмерно10.300, рост82 см.
В феврале 2006 года поставлен диагноз:пиелонефрит дизметаболический острый активная фаза, Пролечились в стационаре(цефазолин.супракс,амписид, хемомицин) фурагин.
В октябре 2006г Узи почек: паталогии нет.Было назначено: 1 раз в квартал травы(лист брусники и т.д) B6 по5 мг 2р в/день,курантил при гематурии, фурагин по 1/2 -2 раза в/день-2 недели, затем на ночь по 1/2.-1 мес.+диета.
Сегодня были на приеме у нефролога(Другая)
Пиелонефрит вторич. дизметаболический, острое течение, неактивная стадия.
Назначения: 1. Диета.
2. обильное питье и принуд мочеиспускание.
3. Димефосфон -1 ч.л 3 раза в\день, -1 мес.
4. витамин B6 по 0.006 3 раза в день -1 мес.
5 Рибоксин по 1/3 табл 3 раза -1 мес
6.Цистон по 1/4 таб в сутки -10 дней
7. Фитотерапия -листья черной смородины, земляники и т.д
8 контроль анализа мочи 1 раз 10 дней.
9 курс минеральной воды"Волжанка" по 50 мл 3 раза в день.

Наши анализы за 6мес
2.10- L-250. Er-0
10.10- L250.Er -0
11.10 - уд.вес-1007, белок, сахар-нет.лейкоциты-2-3, Эп-2-3.
3.11 - L250? Er-0
9.11- L-5-6 Эп -ед, сахар, белок -нет
25.11 - L 1750. Er-0
30.11- L-1250. Er-500
1.12- L-1-2ю Эп-ед в поле зрения, сахар, белок-нет
25.12 - L-15.250. Er-2.250
26.12 - уд вес-1022, сахар, белок -нет,Эп-1-2, лейкоциты 1-0 в поле зрения
28.12 - L-1.750. Er-500.
29.01 - уд вес-1020, Белок, сахар-отр. Эп-1-0, Лекоц-1-0.в поле зрения.
30.01- L-250.Er-250.
21.02- белок -отр, лейкоц -ед в поле зрения.
5.03 - уд вес 1011, сахар,белок-отр. лейк-1-2, эп-ед в поле зрения.
6.03 - L-1500. Er-3.500
9.03 - L -750. Er-750
12/04- L-500. Er-0
13.04 - уд. вес - мало мочи, сахар, белок - нет. лейкоц, эп - ед. в поле зрения.

Что из назначенных препаратов нам нужно пить, а что нет? Особенно Рибоксин?
С уважением, Светлана.
--------------------------
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32218

[dr.Ira]

Меня особенно порадовало принудительное мочеиспускание. Интересно, как можно принудительно заставить пописать полутарогодовалого ребенка.

[Alon]

В процессе диагностики и лечения ИМВП есть два определяющих момента, вокруг которых все и крутится:
1)посев мочи и его результаты
2)обследование на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и его результаты.
Давайте разберемся с первым и потом перейдем ко второму.
Итак, понятно, что без положительного результата бакпосева мочи практически нет диагноза ИМВП. Но верно ли часто встречающееся утверждение:" Моча должна быть стерильна"? И еще очень важный вопрос - кого направлять на бакпосев мочи?

[dr.Ira]

Фраза "Моча должна быть стерильной", достаточно условна. Имеется в виду, что количество колоний микроорганизмов, высеваемое в моче, не должно превышать разрешенный предел, и это должен быть микроорганизм одного вида. Разрешенный предел зависит от способа сбора мочи: если речь идет об SPA, то разрешенный предел - любая колония, за исключением 2000-3000 CFU/mL coagulase-negative staphylococci, который мог попасть в мочу с кожи во время прокола.
Если же речь идет о средней струе, то для постановки диагноза UTI надо иметь UTI >100,000 CFU/mL of a single urinary pathogen у ребенка с соответствующими жалобами и клиникой.
Отсюда и ответ на следующий вопрос. На бак.посев мочи направляют ребенка с жалобами и клиникой, требующими исключения UTI.

[Alon]

Да, т.е, вероятно, искать ИМВП во время скрининговых исследований не надо. О подходах к оценке результатов бакпосева мочи есть много всякой литературы, в т.ч. и обзоры, приведенные выше Игорем. В общем, ноги растут из одного места - из ААР (http://aappolicy.aappublications.org/cg ... /4/843.pdf)
Это нужно прочитать и запомнить. Как и приведенные выше обзоры + http://author.emedicine.com/ped/topic2366.htm
С выхода рекомендаций ААР прошло уже, примерно, 8 лет. Больших изменений с тех пор не произошло, но тенденции есть и касаются они, прежде всего, того, у кого искать везикулоуретральный рефлюкс, как искать и что делать до поиска и в случае, если нашли. При этом, склоняются к более либеральному и, соответственно, более дешевому подходу.

[dr.Ira]

Ну вот. А теперь, в свете вышенаписанного, давайте рассмотрим первый случай.

В приёмное отделение хирургического стационара бригада СМП доставляет девочку с болями в животе, с предварительным диагнозом Острый живот.
Девочке 6,5 лет. Вес 22 кг. Посещает детский сад.
Анамнез заболевания: заболела остро, утром появились боли в эпигастрии, боль в поясничной области, поднялась температура 38. Боль к середине дня не утихла, состояние ухудшилось, вялая, отсутствие аппетита. Стула, рвоты небыло. Была вызвана бригада СМП.
За 2 недели до этого заболевания перенесла ОРВИ. При расспросе мамы выяснено, что в течение последних 3 – 5 месяцев наблюдаются случаи недержания мочи (дневные внезапные эпизоды недержания и ночные), отмечались случаи недержания кала (чаще всего в виде «марания белья»). Накануне заболевания был очередной эпизод дневного неудержания мочи (со слов девочки возникает внезапное нестерпимое желание помочиться).
Осмотрена хирургом и урологом в приёмном покое. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Проведено УЗ-исследование органов брюшной полости – патологии не выявлено. В ОАК – лейкоцитов 14, СОЭ – 15. В ОАМ – лейкоциты более 100, белок - 0,185 (такие возможности экспресс лаборатории).
Девочка переведена в соматическое отделение детской городской больницы с диагнозом О.пиелонефрит. .

На основании чего выставлен диагноз О.пиелонефрит?

Дифф.диагноз?

Температура. Боли в животе.

Тактика обследования?

ОАК с формулой, ОАМ, посев мочи, снимок легких ( стандартный Fever work up)

Необходимые назначения?

Назначения напрямую зависят от результатов ОАК, ОАМ и снимка:
если по результатам анализов есть подозрение на бактериальную инфекцию (UTI), назначаются антибиотики широкого спектра до получения результатов посева. Если на снимке пневмония - лечим пневмонию. Если ОАК - подозрение на бактеремию - посев крови и антибиотики в/в.

Обсуждение выполненных действий
Начата инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, физ.раствор) из расчёта 30% от физ.потребности с целью дезинтоксикации, в\м литическая смесь (анальгин, димедрол, папаверин)

Зачем самостоятельно пьющей 6-летней девочке без профузной рвоты нужна капельница с целью дезинтоксикации, да еще и дырка в попе от анальгина с димедролом при температуре меньше, чем 39? При этом, хирурги свою патологию исключили, оперировать девочку в ближайшие 6 часов никто не собирается, пить и есть ей разрешают. Назначение неверно!

антибактериальная терапия - в\м цефалексим.

Почему выбран цефалексин? Данных за бактеремию нет, более того, на основании имеющихся результатов крови нет и достаточных данных за бактериальную инфекцию. (Мне это назначение напомнило рассуждения моих мамочек: Азитромицин СИЛЬНЕЕ, чем амоксициллин, потому что его дают один раз в день .)

[dr.Ira]

Дальше..

Состояние ночью, и утром без изменений. Сохраняется лихорадка (38 - 38,5), вялость, снижение аппетита, диурез снижен. Боли в околопупочной области невыраженные, неопределённые. Утром осмотрена хирургом повторно, хирургическая патология исключена. АД 110\55, ЧСС 120, отёков нет. Катаральных симптомов нет. Отоскопия без особенностей. В лёгких везикулярное дыхание. Симптомов раздражения брюшины нет, печень и селезёнка не увеличены. Стула небыло.

Продолжается назначенное лечение: инфузия, цефалексим, литическая смесь.

От какой болезни лечим?

Утренние анализы: ОАМ - лейкоцитов 10 - 20, следы белка, нитриты - отр, эритроциты - до 20. В ОАК лейкоцитов - 15,5, СОЭ - 15.
Вечерние анализы: ОАМ - лейкоцитов 3-5, следы белка, эритроциты 3-4. В ОАК лейкоцитов 15, палочки 15%, сегменты 65% лимфоциты 13%, моноциты 7, СОЭ 15..

Какая необходимость смотреть у этой девочки мочу два раза в день?

Вечером повторно проведено УЗИ органов бр. полости - без патологии...

А в этом обследовании какая необходимость? Что-то кардинально изменилось в состоянии ребенка в течение суток?

Обзорная рентгенограмма брюшной полости...

У ребенка появились признаки кишечной непроходимости? Нет? Тогда, зачем это исследование, тем более, что оно гораздо менее информативно, чем УЗИ? и

гр.клетки - без патологии....

Это надо было сделать вчера, в приемном отделении.

Вечером переведена в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения. Осмотрена коллегиально двумя хирургами (был вызван для консультации детский хирург), не исключается мезаденит, о.аппендицит.Продолжается инфузионная терапия, объём инфузии увеличен.

А пить и есть ей запретили, если предполагают о.живот?

Смена антибиотика с цефалексима на цефтриаксон в\м

Какой смысл менять один цефалоспорин на другой, если на фоне цефалоспорина нет улучшения? Зачем ей, вообще, антибиотик, да еще внутрипопочно, если предполагают О.аппендицит? Чтобы аппендикулярный инфильтрат развился?
--------
На самом деле, я-то почти уверена, что у ребенка вирусная инфекция. Боли в животе ( иногда очень сильные) бывают у детей на фоне температуры, именно, как реакция мезентериальных лимфоузлов на вирусную инфекцию.

[dr.Ira]

Итак, что имеем в сухом остатке?
Первое и самое печальное - отсутствие диагноза, следовательно, отсутствие правильного лечения и присутствие лечения неправильного.
Второе - теперь мы так и не узнаем, был ли у девочки пиелонефрит или нет. На наше счастье, как правильно заметил д-р Алон, сегодня подход к дальнейшему обследованию ребенка, перенесшего пиелонефрит, гораздо гибче. Поэтому, сейчас мы ничего делать не будем, но, если, не дай бог , повторится подобный эпизод, то будем обследовать ребенка зная то, что знаем сейчас и не забывая про посев мочи.
В третьих, эпизоды энуреза у ребенка старше 6-ти лет требуют обследования.
Но это обсудим в другой теме с участием д-ра Живова.

[Soto]

Первое и самое печальное - отсутствие диагноза, следовательно, отсутствие правильного лечения и присутствие лечения неправильного.
Второе - теперь мы так и не узнаем, был ли у девочки пиелонефрит или нет.

На самом деле, я-то почти уверена, что у ребенка вирусная инфекция.

Из хирургического стационара девочка была выписана на 3 сутки с диагнозом ОРВИ.

Поэтому, сейчас мы ничего делать не будем, но, если, не дай бог , повторится подобный эпизод, то будем обследовать ребенка зная то, что знаем сейчас и не забывая про посев мочи.

Через 2 недели эпизод действительно повторился: подъем температуры до 39, боли в поясничной области, умеренно выраженная интоксикация.
В ОАМ - лейкоциты 20 - 30, нитриты положит., белок отр.
Был сделан посев мочи - высев E.coli 10 в 5 степени колоний с определением чувствительности.
Назначено лечение - Супракс.

[dr.Ira]

Через 2 недели эпизод действительно повторился: подъем температуры до 39, боли в поясничной области, умеренно выраженная интоксикация.
В ОАМ - лейкоциты 20 - 30, нитриты положит., белок отр.
Был сделан посев мочи - высев E.coli 10 в 5 степени колоний с определением чувствительности.
Назначено лечение - Супракс.

Учитывая историю с энурезом + настоящий эпизод, я бы, как минимум, сделала бы девочке УЗИ почек и мочевыводящих путей. Хотя, самая частая причина повторных UTI у девочек такого возраста - неумение правильно вытирать попу ( прошу прощения за прямоту ), либо неумение подмываться.
Ваше мнение, д-р Алон?

[Alon]

И вот тут мы переходим к следующему пункту.
Нужно ли у такого ребенка искать везикулоуретральный рефлюкс?
И, между прочим, для чего, во время эпизода ИМВП, детям делают ультразвуковое исследование почек и МВП?

[dr.Ira]

Нужно ли у такого ребенка искать везикулоуретральный рефлюкс?

Я хочу уточнить вопрос.
Нужно ли искать ВУР у этой конкретной девочки? (энурез+ИМВП)
или
Нужно ли искать ВУР у 6-ти летней девочки с первым эпизодом ИМВП?

[Alon]

Воoбще - когда искать рефлюкс?
И еще два вопроса:
определение энуреза и энкопреза.
И - с праздником!