• Администратор

Гипербилирубинемия

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Ср ноя 14, 2007 6:45 pm

Итак, dr.Mom, вы считаете достаточным основанием для повторного исследования уровня билирубина исключительно данные осмотра кожи ("при осмотре - общая желтушность глаз, лица, туловища, ноги менее желтые"), что не удивительно для бывшего дерматолога :) , а я полагаю, что в данном случае у здорового, доношенного,без факторов риска, хорошо прибавляющего в весе ребенка с повторными стабильными уровнями билирубина, находящимися в зоне наименьшего риска, этого не достаточно, и вполне приемлимо продолжить наблюдение до клинического ухудшения или до того, как желтуха станет продолжительной по определению.
По поводу "высокой логики этой фразы". Я имел в виду, что, на мой взгляд, нет никакого смысла использовать номограмму Бутани для определения настоящего (об настоящем говорит время появления желтухи, уровень билирубина, скорость его наростания и пр.), ее следует использовать для прогноза.
При этом я не вижу в предлагаемом вами подходе ничего криминального :). Вы врач-специалист, и у вас есть своя точка зрения. Мы вообще тут просто пытаемся обсудить клиническую ситуацию, а не уровень вашего интеллекта. Поэтому вернемся к простым вопросам.
Почему вообще такой шум по поводу продолжительной желтухи у вроде бы здорового (т.е. хорошо прибавляющего в весе, без повышенной температуры и пр.) новорожденного? Что именно мы ищем и чего опасаемся? И какие из этих диагнозов требуют немедленного или достаточно быстрого вмешательства? Каковы приемлимые сроки этих вмешательств?
Всего наилучшего, Алон

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Ср ноя 14, 2007 9:43 pm

Alon писал(а):вы считаете достаточным основанием для повторного исследования уровня билирубина исключительно данные осмотра кожи ("при осмотре - общая желтушность глаз, лица, туловища, ноги менее желтые"),
Да, это элементарное правило земских педитров как Нового так и Старого Света - желтушность появляется при билирубине около 5, при билирубине 10 желтушность пересекает уровень пупка, а при поражении ног разумно ожидать уровня не менее 15. Даже ААР упоминает этот метод, хоть и не очень лестно. Если это не важно - так зачем так подробно описывать? Тогда и смотреть не надо... Насклько я понимаю, осмотр кожи как часть педиатрического обследования еще никто не отменял.
Alon писал(а): а я полагаю, что в данном случае у здорового, доношенного,без факторов риска, хорошо прибавляющего в весе ребенка с повторными стабильными уровнями билирубина, находящимися в зоне наименьшего риска, этого не достаточно, и вполне приемлимо продолжить наблюдение до клинического ухудшения или до того, как желтуха станет продолжительной по определению.
Ваше право, мы оба живем с вободных странах. Мы оба согласились что ни в Вашем ни в нашем с Ирой подходе нет никакого криминала.
Alon писал(а): Вы врач-специалист, и у вас есть своя точка зрения.
Да, согласно моему диплому, страховому полису, квалификационному статусу и академическому рангу моя специальность называется педиатр и подростковый врач. И моя точка зрения (как минимум в данной ситуации) соответствует рекоммендациям Американской Академии Педиатрии, действительным членом которой я являюсь. А что?
Остальное удалено, как не относящееся к теме обсуждения
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Чт ноя 15, 2007 11:00 am

Alon писал(а): Почему вообще такой шум по поводу продолжительной желтухи у вроде бы здорового (т.е. хорошо прибавляющего в весе, без повышенной температуры и пр.) новорожденного? Что именно мы ищем и чего опасаемся? И какие из этих диагнозов требуют немедленного или достаточно быстрого вмешательства? Каковы приемлимые сроки этих вмешательств?
Эту желтуху еще нельзя назвать продолжительной ( по определению ), однако, был у меня такой случай ( опять же, в мокеде ). Ребенок 7-ми дней, мальчик, "на завтра" назначено обрезание ( со всеми вытекающими - заказан зал, приглашены гости и т.п.). На 6-е сутки, т.е. накануне моего осмотра, билирубин ребенку сделан в п-ке - 12,9 - поэтому лечащий врач попросил маму повторить билирубин в субботу, т.к. моэли ( те, что делают обрезание ) не соглашаются обрезать ребенка с билирубином 13 ( хотя, по ркомендациям ААР, прямой связи между билирубином 13 и обрезанием нет.)
Анамнез ребенка совершенно непримечательный, вес нормальный, только, вот, очень, уж, он мне показался желтым. Перекалываю. Билирубин 17. Вроде, ничего критического, кроме того, что он подскочил на 4 единицы со вчерашнего дня. А так...нормальный, активный младенец. Меня встревожил этот скачок. И я отправила ребенка в приемник. Дальнейшую его судьбу не знаю.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Чт ноя 15, 2007 11:37 am

Если представить себе многочисленные причины желтухи новорожденного, а потом исключить те, что маловероятны у здорового, хорошо прибавляющего в весе ребенка, со стабилным билирубином в приемлимой зоне риска, не требующей фототерапии, то до определения фракций билирубина остается не так уж много вероятных значимых диагнозов. Первые три места, вероятно, такие :
1) все-таки инфекция (например, ИМВП, даже в виде бактериурии),
2) гипотироидизм (несмотря на скрининг и т.д., желательно подстраховаться),
3)атрезия желчевыводящих путей.
С гипотироидизмом, вроде, можно не спешить в первые недели жизни (до 4-й недели), да и скрининг сделан.
Атрезия ЖВП должна быть прооперирована ( операция Касаи) до 60-ти дней жизни, насколько я помню, т.е. как бы в недельном возрасте не горит.
С инфекцией сложнее. Если ребенок расценивается врачем, как "желтый, но здоровый", то обследование на сей предмет, вероятно, может подождать до возраста 2-3 недели.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Чт ноя 15, 2007 12:51 pm

Мне очень нравятся твои объяснения: всегда четко и логично.
----
При атрезии они, все-таки, "по другому" желтые..., хотя, конечно, это очень субъективно.
----
И есть еще один момент. Если через пару недель ребенок возвращается беленький и здоровенький, то все прекрасно. Но, если через пару недель он, все еще, желтый, и тебе приходится начинать work up, и выясняется, что у него есть один из перечисленных тобой диагнозов, то сразу возникает вопрос со стороны определенного контингента :) мам: а почему анализ не был сделан сразу? если бы он был сделан сразу, то лечение можно было бы начать две недели назад...И твои объяснения, что "две недели назад" ничего бы не изменило, не могут помочь - попытка жалобы или жалоба, все-равно, будут. Так что, даже, если это совершенно не ЕВМ, я бы, все-равно, переколола.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Чт ноя 15, 2007 1:35 pm

Да, я думаю, что это не столь принципиально. Просто врач должен принять обоснованное решение, а не пускаться во все тяжкие, тыкая пальцем в небо (EBV, CMV, гепатиты, имминоглобулины, и пр., и пр., и пр.).
Однако, продолжим историю :) .Ибо - "Теория, мой друг, суха, но зеленеет жизни древо".
На 3-й день после взятия перечисленных выше анализов пришел результат последнего из них. В бакпосеве мочи выросла E.COLI >100000, чувствительная к цефтриаксону, цефуроксиму, цефалотину, аугментину, респриму. Что скажете?
Всего наилучшего, Алон

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Чт ноя 15, 2007 4:22 pm

Alon писал(а): Что скажете?
Ничего хорошего.

Вы, неправильно оценив уровень желтухи у ребенка и не сделав анализ крови в 7 дней, задержали лечение E.Coli инфекции на 2,5 недели.

Умея видеть то, на что Вы смотрите и последовав рекоммендациям ААР Вы бы диагносцировали тоже самое намного раньше.

Продолжайте самовлюблено наставлять остальных вместо клинического мышления следовать устарелым картинкам. Но я бы лично посоветовала бы Вам поучиться у Иры - она пракрасный клиницист и ДУМАЮЩИЙ врач (хотя не всегда уверена в своих силах).

А теперь можете модерировать сколько Вам заблагорассудится.

Шалом,
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Чт ноя 15, 2007 5:30 pm

Dr.Mom, а вы страшны в гневе :D ; осмелюсь все же в очередной раз предложить вам перестать обсуждать персоналии и перейти к клиническому случаю. Итак, мы имеем здорового хорошо прибавляющего в весе ребенка на грудном вскармливании без повышенной температуры с непрямой невысокой гипербилирубинемий. Какова вероятность UTI у такого ребенка? Принято ли вообще обследовать ребенка с непрямой гипербилирубинемией на UTI?
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Чт ноя 15, 2007 6:18 pm

Alon писал(а):Что скажете?
Что уж тут сказать...Это одна из возможных ситуаций.
Теперь, если предположить, что результат анализа справедлив (хотя, я ни разу не видела UTI в таком возрасте, и, при этом, никаких других проблем, кроме небольшого повышения непрямого билирубина ), то начинаем лечение с опозданием на две недели и объясняемся с мамой ( хорошо, если только с мамой, а не с "начальником" или адвокатом ) , почему анализ не был сделан две недели назад.
С другой стороны, допустим, две недели назад перекололи билирубин. И он на 7-е сутки был не 11,4, а 13 ( ножки же желтоватые). Что это меняет? Разве надо 7-мидневному ребенку с непрямым билирубином 13 и без факторов риска делать jaundice work up? Нет.
----
"Когда не знаешь, что делать, делай по протоколу!" :)
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Чт ноя 15, 2007 7:25 pm

Это верно :), но для начала выясняем у сестры как был взят анализ мочи и выясняется, что анализ был взят не из средней порции. Она сделала стик. Стик был нормальным, и она решила послать остаток таким образом взятой мочи на посев.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пт ноя 16, 2007 12:55 am

Alon писал(а): но для начала выясняем у сестры как был взят анализ мочи
Ну, в общем, я подозревала, что тут какой-то подвох.... :)
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пт ноя 16, 2007 8:39 am

Что делать будем? Есть варианты :) .
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пт ноя 16, 2007 10:43 am

Если ребенок хорошо выглядит, хорошо прибавляет в весе, хорошо кушает, нет желтухи и т.д., пересдать мочу. Правильнее, конечно, SPA, но, в условиях п-ки, просто привесить мочесборник и объяснить м/с, как посылается моча на посев. (Если честно, я доверяю только одной из наших м/с ). И дальше - по результатам ( которые у такого младенца, скорее всего, будут отрицательными ). Если же есть хоть малейшее подозрение, что с ребенком что-то не так, начинать лечение до получения результатов. И тут возникает следующая проблема: при отсутствии Т и присутствии общего приличного состояния, я могу начать лечение дома или, все-таки, лучше его госпитализировать?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пт ноя 16, 2007 11:27 am

Еше раз - рекомендации ААР.
RECOMMENDATION 4.1.1: Infants who have an elevation of direct-reacting or conjugated bilirubin should have a urinalysis and urine culture. Additional laboratory evaluation for sepsis should be performed if indicated by history and physical examination (evidence quality C: benefits exceed harms).

RECOMMENDATION 4.1.2: Sick infants and those who are jaundiced at or beyond 3 weeks should have a measurement of total and direct or conjugated bilirubin to identify cholestasis (evidence quality D: benefit versus harms exceptional). The results of the newborn thyroid and galactosemia screen should also be checked in these infants (evidence quality D: benefits versus harms exceptional).
Еще раз о вреде лишних анализов :) .
Пересдать посев мочи, думаю, в таком случае необходимо. Ситуация, однако, осложнялась тем, что мать категорически возражала против надлобковой пункции и катетеризации мочевого пузыря. Оставалась только проба из "средней струи".
Второй вопрос - начинать ли лечение АБ и если начинать, то:
a) где, т.е. госпитализировать ли ребeнка?
b) сделать ли до начала АБ-терапии sepsis work up?
Всего наилучшего, Алон

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс ноя 18, 2007 10:34 am

Короче говоря, посев мочи был повторен (средняя порция) до начала АБ терапии. Было решено не госпитализировать ребенка. Через три дня был получен ответ - моча стерильна. Тем временем желтуха пошла на спад.
О результатах повторного визита к кардиологу сообщу дней через 5.
Всего наилучшего, Алон

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость