Гипербилирубинемия

[Маша]

Ира, я бы тоже показывала. Нет возможности. Только если сразу класть в стационар. Иногда я так и делаю.
Иногда если родители адекватные прошу их сделать ЭХО-КГ платно , без записи, побыстрее, благо есть где. По записи они будут ждать как минимум месяц.
Стоит это удовольствие 500р.

[Soto]

Программа следующая:
1. Фракции билирубина
2. ОАК у ребёнка
3. Уши мои шумы сердечные крайне редко слышат. Если бы я услышал систолический шум, то направил бы на Эхо-КГ, перестраховался бы.
4. Ещё бы я позвонил в областной медикогенетический центр и выяснил бы что у ребёнка с результатами скрининга.
В голове бы моей ещё вертелась мысль о плановом УЗИ органов бр.полости.

[dr.Ira]

В голове бы моей ещё вертелась мысль о плановом УЗИ органов бр.полости.

А это для чего?

[Alon]

Интересно, когда положено определять фракции билирубина при желтухе новорожденного?
И в чем смысл номограммы Bhutani?

[Dr. Mom]

По сугубо дамской привычке начну со второго вопроса.

И в чем смысл номограммы Bhutani?

Уважаемый Алон:
Рекоммендации ААР (http://aappolicy.aappublications.org/cg ... ;114/1/297) конечно хорошо, но с Июля 2004 утекло достаточно ного воды и ре-госпитализаций, что бы понять слабые места как рекоммендаций в целом, так и номограмы Бутани в частности (см. приведенную выше публикацию с сессии ААР в Сан Франциско)

Первоначально задача графика была определена как

designation of risk in 2840 well newborns at 36 or more weeks’ gestational age with birth weight of 2000 g or more or 35 or more weeks’ gestational age and birth weight of 2500 g or more based on the hour-specific serum bilirubin values. The serum bilirubin level was obtained before discharge, and the zone in which the value fell predicted the likelihood of a subsequent bilirubin level exceeding the 95th percentile (high-risk zone)

В реальности график в основном пользуется для тактики ведения гипербилирубенемии.

В Штатах (как минимум в нашем госпитале) этот график является частью сестринского листа. Транс-кожный билирубин определяется каждому новорожденному при поступлении в физ. детскую (3-4 часа жизни), а затем - как минимум раз в день (при взвешивании), плюс - при визуальном обнаружении признаков желтухи, ибо -

RECOMMENDATION 3.1: A TcB and/or TSB measurement should be performed if the jaundice appears excessive for the infant’s age (evidence quality D: benefits versus harms exceptional). If there is any doubt about the degree of jaundice, the TSB or TcB should be measured. Visual estimation of bilirubin levels from the degree of jaundice can lead to errors, particularly in darkly pigmented infants (evidence quality C: benefits exceed harms).

Лихо, правда? Сходи туда, не знаю куда. Академисты... Как там - слишком далеки они от народа?! И если бы только с билирубином....

Так что нормальный (11.4, ниже 5%) билирубин 3 дня назад не имеет никакого отношения к желтухе сегодня (предположитеьно как минимум 15-16, что зашкаливает в верхнюю зону промежуточного риска).

Я веду "своих" новорожденных в госпитале сама (ладно, справедливости ради - вместе с мужем, семейным врачом, в прошлой жизни - детским реаниматологом), так что график знаю неплохо, скажем - на уровне календаря прививок (evidence clarity - разбуди ночью, определюсь без напряга )

[Dr. Mom]

Интересно, когда положено определять фракции билирубина при желтухе новорожденного?

Трудно что-то взять, если оно не положено (мне этот вопрос напоминает вопросы типа "А сколько ему положено есть?".):P

Говоря серьезно - есть рекоммендации и есть практический опыт (иногда сильно подсоленый системой мальпрактис)

Вы хотите рекоммендаций ААР - вот Вам рекоммендации.

Cause of Jaundice
RECOMMENDATION 4.1: The possible cause of jaundice should be sought in an infant receiving phototherapy or whose TSB level is rising rapidly (ie, crossing percentiles [Fig 2]) and is not explained by the history and physical examination (evidence quality D: benefits versus harms exceptional).

RECOMMENDATION 4.1.1: Infants who have an elevation of direct-reacting or conjugated bilirubin should have a urinalysis and urine culture.32 Additional laboratory evaluation for sepsis should be performed if indicated by history and physical examination (evidence quality C: benefits exceed harms).

RECOMMENDATION 4.1.3: If the direct-reacting or conjugated bilirubin level is elevated, additional evaluation for the causes of cholestasis is recommended (evidence quality C: benefits exceed harms).

Насчет личной практики -
(1) как минимум один раз при физиологической желтухе (Вы нам этих данных не дали). Для мониторинга фракционировать конечно же нет смысла
(2) при нестандартном течении желтухи (как в Вашем случае)

Вывод - рекоммендации ААР не догма, хотя в большинстве своем - достаточно разумные руководства к действию.

[dr.Ira]

Вывод - рекоммендации ААР не догма

Как и к любым другим рекомендациям, к рекомендациям ААР надо прикладывать здравый смысл.
------
Алон, ты так и не сказал, почему обрезание к 6-му дню уже сделано? А ведь, м.б. именно тут собака и зарыта? Все-таки, какая-никакая, а кровопотеря есть даже при самом удачном обрезании.

[Alon]

Если предположить, что билирубин у недельного ребенка без факторов риска (кроме грудного вскармливания) действительно 15, то что с этим делать?
А обрезание сделали на 6-ой день просто так .

[AOkhotin]

А обрезание сделали на 6-ой день просто так .

Таки гайдлайны нарушают.

[Dr. Mom]

Если предположить, что билирубин у недельного ребенка без факторов риска (кроме грудного вскармливания) действительно 15, то что с этим делать?

Сначала надо исключить наличие других факторов риска (инфекция, G6PD, разобраться с сердцем и тд), а потом - смотреть. Самое трудное в нашем деле - решиться на "watchful waiting".

Если предположить, что ребенок был на самом деле с приема, то на сегодняшний день он уже давно что-то показал новое и в сфере симптомов и в уровне билирубина. А потому смысла в обсуждении без новых данных не вижу - проблема сама себя переросла.

[Dr. Mom]

Интересно, когда положено определять фракции билирубина при желтухе новорожденного?
И в чем смысл номограммы Bhutani?

Но все-таки, возвращаясь к дискуссии (дамская непоследованность, уж извините ) еще пара вопросов личного плана:
Уважаемый Алон,
А когда Вы лично делаете фракционированный билирубин?
И в чем Вы лично видите практический смысл номограммы Бутани?

[dr.Ira]

Если предположить, что билирубин у недельного ребенка без факторов риска (кроме грудного вскармливания) действительно 15, то что с этим делать?

Я бы переколола. Если растет - буду искать, почему. Если не растет - наблюдать. Если падает - забыть.

[dr.Ira]

И в чем Вы лично видите практический смысл номограммы Бутани?

Лично для меня в этой нормограмме большая польза, когда я в "дежурной службе" ( в мокеде) сижу: ориентируясь по этой нормограмме я либо отправляю ребенка в приемник, либо "завтра к лечащему врачу".

[Dr. Mom]

Лично для меня в этой нормограмме большая польза, когда я в "дежурной службе" ( в мокеде) сижу: ориентируясь по этой нормограмме я либо отправляю ребенка в приемник, либо "завтра к лечащему врачу".

Значит, используете не по назначению!

The serum bilirubin level was obtained before discharge, and the zone in which the value fell predicted the likelihood of a subsequent bilirubin level exceeding the 95th percentile (high-risk zone)

Ситуация напоминает смесь Козьмы Пруткова с русскими народными сказками
С одной стороны ("Если на клетке с буйволом написано тигр, не верь глазам своим") номограмма должна была тебя успокоить (билирубин при выписке <<5%) и на следующий день - не поднялся, плюс рекоммендации тебя предупреждяют - не пей из визуального копытца, не заподазривай уровень билирубина по степени желтушки, ошибочку сделаешь.

Именно об этом и говорит нью-йоркское исследование - номограмма как "хрустальный шар" работает, но далеко не всегда.

При этом, надо тодать им должное, рекоммендации гласят

Cause of Jaundice
RECOMMENDATION 4.1: The possible cause of jaundice should be sought in an infant receiving phototherapy or whose TSB level is rising rapidly (ie, crossing percentiles [Fig 2]) and is not explained by the history and physical examination (evidence quality D: benefits versus harms exceptional).

В обсуждаемой ситуации - имеет место переход через центили (с <<5% на что-то достаточно высокое, ибо если номограмма дает нам нормы только на 6-е сутки)

[dr.Ira]

Значит, используете не по назначению!

Не согласна!

Просто, тебе не совсем ясно, что такое "мокед". По субботам, праздникам и вечером п-ки закрыты. Есть только дежурные врачи в мокедах или больницы.
Приносят тебе в субботу утром 6-тидневного ребенка с историей о том, что у него желтушка, что в п-ке ему сделали билирубин, и он был, скажем, 13,5, поэтому врач просил переделать в мокеде. Никакой дополнительной информации ( за исключением того, что роды нормальные, закричал сразу, вес при рождении пристойный, грудь сосет хорошо, какает-писает и на послезавтра заказан зал для брита ) у тебя нет. Ты, даже, не можешь знать наверняка, врач ли просил переделать билирубин, или это мама сама так решила. И вот я его переделываю. Если он - до 15, я рекомендую завтра к лечащему врачу. Если он больше 15, я отправляю в приемник. Скорее всего, его оттуда отправят домой ( 15 - не показание к фототерапии у 6-дневного ребенка ) но это, уже, не моя головная боль. Если же он намного больше 15 ( и так бывает ) то ребенку самое место в больнице.
Если же речь идет о моем поликлиническом пациенте, то таблица позволяет сориентироваться, когда начинать что-то делать, а когда просто наблюдать. Однако, она не может быть решающим фактором, а только ориентировочным.
Когда я работала в отделении новорожденных, я тоже пользовалась этой таблицей при решении вопроса о выписке ребенка.