Гипербилирубинемия

Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira

Soto
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Чт апр 05, 2007 9:25 pm
Откуда: Екатеринбург

Гипербилирубинемия

Сообщение Soto »

Монохориальная двойня. Мальчики А., 2650 и В.,2700, Апгар 6,8. Роды в 37 недель. Мама - 29 лет. Неонатальный скрининг в роддоме. БЦЖ и Гепатит В в роддоме. В родах и послеродовом периоде использовался окситоцин, мальчики профилактически получали антибиотик ЦС 3 поколения 3 дня.
С рождения на грудном вскармливании. В 3 месяца вес 4950 у обоих. К 3 месяцам - активно реагируют на новое лицо, улыбаются и гулят в ответ, поворачиваются на бок, захватывают игрушки, лёжа на животе поднимают и удерживают голову и плечевой пояс. Стул - регулярный, 1 раз в 2-3 суток, диурез адекватный. Маму беспокоят срыгивания у А., постоянно приоткрытый рот ("всегда язык наружу") у А., редкий стул у обоих (1 раз в несколько дней).
Со 2х суток желтуха - прокрашивание кожи, склер, нёба.
В возрасте 1 месяца обследованы по поводу сохраняющейся желтухи.
ОАК
Мальчик А.
ОАК: WBC 8,7 RBC 3,55 HGB 116 HCT .329 PLT 368 PCT .345 MCV 93 MCH 32,6 MCHC 352 RDW 15,5% MPV 9,4 PDW 14.5 LYM 64.9 MON 7.5 GRA 27.6 СОЭ 8
Б\х: Билирубин 254,7 (прямой 9,9 непрямой 245,2) мкмоль\л, АЛТ 19, АСТ 104, ЩФ 425, Кальций 2,53, Фосфор 1,97, Железо 11,6
УЗИ орг.бр.полости - без патологии
НСГ - без патологии
ИФА: TOXO M отр, G отр; CMV М отр, G 42,8; HSV M отр, G 15,7.

Мальчик В.
ОАК: WBC 8,0 RBC 3,65 HGB 118 HCT .337 PLT 442 PCT .375 MCV 93 MCH 32,4 MCHC 350 RDW 14,3% MPV 8,5 PDW 14.4 LYM 61,7 MON 8,4 GRA 29,9 СОЭ 2
Б\х: Билирубин 315,3 (прямой 15 непрямой 300,3) мкмоль\л, АЛТ 16, АСТ 62, ЩФ 771, Кальций 2,55, Фосфор 1,94, Железо 13,3
УЗИ орг.бр.полости - без патологии
НСГ - без патологии
ИФА: TOXO M отр, G отр; CMV М отр, G 61; HSV M отр, G 15,1.

Мама от госпитализации отказалась. Организовать фототерапию на дому не было возможности.
Было рекомендовано:
отказ от вскармливания грудью на 72 часа
раствор сульфата магния внутрь
5% раствор глюкозы внутрь
фенобарбитал в дозе 5 мг на кг веса

Повторное обследование через 10 суток
Мальчик А.
ОАК: WBC 10 RBC 3,37 HGB 107 HCT .304 PLT 393 PCT .350 MCV 90 MCH 31,8 MCHC 353 RDW 15% MPV 8,9 PDW 12,2 LYM 62,1 MON 10 GRA 27.9 СОЭ 3 ретикулоциты 0,61%
Б\х: Билирубин 130 (прямой 6,5 непрямой 123,5) мкмоль\л, АЛТ 23, АСТ 70

Мальчик В.
ОАК: WBC 7,0 RBC 3,47 HGB 113 HCT .309 PLT 492 PCT .368 MCV 89 MCH 32,5 MCHC 365 RDW 13,5% MPV 7,5 PDW 13,2 LYM 60,8 MON 12,9 GRA 26,3 СОЭ 2 ретикулоциты 0,61%
Б\х: Билирубин 158,7 (прямой 7,5 непрямой 151,2) мкмоль\л, АЛТ 25, АСТ 60

Вскармливание грудное.
Был отменён фенобарбитал.
В назначениях - вит.Е, Д3, лактулоза

Обследованы в 3 месяца.
Мальчик А.
ОАК: WBC 13,1 RBC 3,71 HGB 110 HCT .304 PLT 546 PCT .444 MCV 82 MCH 29,7 MCHC 363 RDW 12% MPV 8,1 PDW 12,9 LYM 69,7 MON 8,9 GRA 21,4 СОЭ 2 ретикулоциты 0,58% анизоцитоз + плазматические клетки 1\100
Б\х: Билирубин 22 (прямой 5,9 непрямой 16,1) мкмоль\л, АЛТ 39, АСТ 82, ЩФ 384, Общий белок 58, Железо 7,8, ОЖСС 48,2

Мальчик В.
ОАК: WBC 8,2 RBC 4,31 HGB 129 HCT .349 PLT 475 PCT .371 MCV 81 MCH 29,9 MCHC 368 RDW 11,5% MPV 7,8 PDW 12,2 LYM 65 MON 9,8 GRA 25,2 СОЭ 2 ретикулоциты 0,63% анизоцитоз ++ токсическая зернистость нейтрофилов ++
Б\х: Билирубин 70,6 (прямой 5,9 непрямой 64,7) мкмоль\л, АЛТ 43, АСТ 103, ЩФ 578, Общий белок 60 , Железо 7,9 ОЖСС 51,4

Вопросы:
1. Диагноз?
2. Необходимость дополнительного обследования?
3. Как поступать с малышом, у которого сохраняется гипербилирубинемия? Считать ли АСТ=103 цитолизом?
4. Необходима ли профилактика анемии?
5. Тактика вакцинации? Из прививок V1 Гепатит В в первые 24 часа, БЦЖ при выписке.
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Re: Гипербилирубинемия

Сообщение dr.Ira »

Soto писал(а):
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Необходимость дополнительного обследования?
3. Как поступать с малышом, у которого сохраняется гипербилирубинемия? Считать ли АСТ=103 цитолизом?
4. Необходима ли профилактика анемии?
5. Тактика вакцинации? Из прививок V1 Гепатит В в первые 24 часа, БЦЖ при выписке.
На мой взгляд (если я ничего не перепутала в переводе единиц из одной системы в другую) - диагноз Neonatal jaundice.
На мой взгляд, никакого дополнительного обследования не нужно.
(Additional studies may be indicated in the following situations:
Infants who present with jaundice on the first or after the third day of life
Infants who are anemic at birth
Infants who otherwise appear ill
Infants in whom serum bilirubin levels are very elevated
Infants in whom significant jaundice persists beyond the first 2 weeks of life
Infants in whom family, maternal, pregnancy, or case histories suggest the possibility of a pathologic process
Infants in whom physical examination reveals findings not explained by simple physiologic hyperbilirubinemia.
Pediatrics 2006)
Профилактика анемии необходима всем детям, особенно, находящимся на ГВ, с возраста 4 мес.
Вакцинация должна проводится по обычному календарю.
"Лечение", которое получали и получают малыши, мне непонятно.

Вы согласны со мной, д-р Алон?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon »

1)По поводу ведения гипербилирубинемии новорожденного есть рекомендации ААР - http://aappolicy.aappublications.org/cg ... /1/297.pdf
2)По поводу затянувшейся желтухи (т.е. более 2-3 недель) - тут принцип простой (коротко):
а)Определение фракций (прямой , непрямой).
б)Прямой (тревога :))- срочное дообследование (есть неотложные вещи - инфекция, операция Касаи, которая должна быть сделана в первые 60 дней жизни, гепатиты, в т.ч. - как следствие нарушений метаболизма, например, галактоземии и пр.)
в)Непрямой (учебная тревога:))- анализ мочи для исключения UTI, кровь на TSH, наблюдение.
----------------------
Неонатология - это один из хорошо проработаных разделов педиатрии, есть протоколы, которыми и надо пользоваться.
А приведенный выше рассказ весьма типичен, к сожалению. Странные обследования и назначения сменяют друг друга. Хаос. :)
Всего наилучшего, Алон
Soto
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Чт апр 05, 2007 9:25 pm
Откуда: Екатеринбург

Сообщение Soto »

В продолжение темы хотелось бы обсудить несколько случаев.
Девочка П., родилась 18.04.2007
Беременность: ХФПН компенсированная форма, кольпит, хроническая прогрессирующая гипоксия плода, прогрессирующее течение, экстрасистолия плода.
Роды оперативные в 36 недель, тазовое предлежание.
Вес при рождении 2720, рост 49, окр. груди= окружности головы=34, Апгар 6\8. С рождения состояние средней степени тяжести за счёт неврологической симптоматики (снижена реакция на осмотр, гипотония, гипорефлексия, снижена спонтанная двигательная активность), нарушения сердечного ритма (синусный ритм с частотой 145-180, множественные предсердные экстрасистолы монотопные, монофокусные), гипербилирубинемии.
На 3 сутки была переведена в отделение патологии новорожденных. Первые 3 суток кормление смесью, грудное вскармливание с 4 суток.
Неонатальный скрининг 24.04 (на 5 сутки):
ФА 0,8 мг\дл, ТТГ 3,3 мкЕд\мл, галактоза 3,1 мг\дл, 17ОНР 9,8 мг\л, скрининг на муковисцидоз 9,8 нг\мл (со слов врача-лаборанта, проводившего исследования - параметры нормальные).
Обследование, проведёноне в клинике:
ОАК от 23.04 Эр 4,5, НВ 143, Лейк 6,7, эозиноф 9%, нейтр.17%, лимф 68%, моноциты 4%
Б\х от 24.04 Общ.белок-54,3, сахар-4,0, Са-2,43, Р-1,6, АСТ-24, АЛТ-11,8, общий билирубин-281,3
27.04 Общий билирубин 203,8, прямой 5,1
ПЦР мочи: герпес, хламидии, ЦМВ, уреаплазмы - отр.
ПЦР крови: ЦМВ -отр, герпес - положит.
УЗИ бр.полости - без патологии
УЗИ сердца - открытое овальное окно 4мм, 3 дополнительные хорды ЛЖ.
НСГ - церебральная ишемия 1, не визуализируется cisterna magna
Полученное лечение в клинике: инфузионная терапия (глюкоза 10%, гепарин, глюконат кальция, магния сульфат), пирацетам, рибоксин, актовегин в\в, зинацеф, викасол, дицинон, супрастин, дибазол.
Из клиники мама ушла самостоятельно на 10 сутки, вес малыша при выписке 2749.
До настоящего времени у ребёнка сохраняется желтуха. На грудном вскармливании. Прибавка в весе за 1й месяц +650 гр. Стул 1 раз в 2-3 дня.
Биохимия в динамике:
4.05 (17 сутки) Общ.белок 52 г\л (альфа1 - 2.7, альфа2 - 3.2, бета - 3.5, гамма - 6.4г\л, альбумин - 36.2),билирубин общий 340,6 мкмоль\л, прямой 12,1, непрямой 328,5, АЛТ - 21 МЕ\л, АСТ - 37 МЕ\л, ЩФ 709 МЕ\л.

ОАК от 4.05 RBC 5.04, WBC 7.5, HGB 132, HCT .380, PLT 256, PCT .218, MCV 75, MCH 26.2, MCHC 348, RDW 14, MPV 8.5, PDW 13.8, LYM 56.6%, MON 4.8%, GRA 38.6%, ЦП 0.8, ретикулоциты 0,62%, СОЭ 5мм\ч.

21.05 Общий белок 49 г\л( альфа1 - 3.8, альфа2 - 2.5, бета - 3.1, гамма - 4.1, альбумин - 35.5), билирубин общий 241,5, прямой 11,7, непрямой 229,8, АЛТ - 16, АСТ - 31, ТТГ - 4,72 мМЕ\л, СТ4 - 15,85 пмоль\л.

9.06 билирубин 120, прямой 16.

Как-то неспокойно. При снижении общего билирубина сохраняется высоковатый уровень прямого билирубина, и даже его увеличение. За гепатит данных нет, наследственная патология исключена (по результатам неонатального скрининга). ТТГ в 1,5 месяца 4,72 (лаборатория даёт норму до 4,5), нужно ли что нибудь с этим делать?
Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon »

Думаю, ничего делать не надо. Наблюдать и впредь избегать лишних анализов.
Кстати, какая прибавка в весе за 2-ой месяц ?
Всего наилучшего, Алон
Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co »

А почему ТТГ растет?
Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

Сообщение Melnichenko »

Лаборатория указывает слишком заниженный верхний предел
У детей до пубертата только устанавливается связь ТТГ/св Т4 ( set-point) и верхний предел референсных колебаний до года - до 10 мед/л
мы не договорили с Аллой по скринингу на неонатальный гипотироз, если хватит сил, начну тему
С уважением ГА Мельниченко
Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon »

Artem_Co писал(а):А почему ТТГ растет?
Soto писал(а):ТТГ в 1,5 месяца 4,72 (лаборатория даёт норму до 4,5), нужно ли что нибудь с этим делать?
Ребенку 1,5 месяца. Посмотрите нормы. :)
Всего наилучшего, Алон
Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

Сообщение Melnichenko »

В продолжение темы - если на скрининге гипотироз не выявлен, он не появится в ближайшие годы, а вот выявленный на скрининге может уйти ( транзиторный), что не повод для неназначения тироксина
С уважением ГА Мельниченко
Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co »

Melnichenko писал(а): У детей до пубертата только устанавливается связь ТТГ/св Т4 ( set-point) и верхний предел референсных колебаний до года - до 10 мед/л
Т.е у маленьких детей тироксин расчитывают на кг веса и коррекции по ТТГ не проводят?
bridgit-x
Сообщения: 576
Зарегистрирован: Чт июн 07, 2007 7:18 pm

Сообщение bridgit-x »

Уважаемые доктора, по просьбе мед. сестрички из нашей больницы задаю вопрос. Ребеночку 3 месяца. Сейчас общий билирубин 132 мкмоль\л,, прямой 9,5. При выписке из роддома общий билирубин был 117мкмоль\л. Надо ли что-то делать?
Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

Сообщение Melnichenko »

Ориентируются на св Т4 - верхняя граница нормы ( в день сдачи анализа прием таблетки ПОСЛЕ сдачи крови - чтобы не влияла абсорбция), это не значит, что совсем не нужен ТТГ : а ну как два месяца ничего не пили, а в последнюю неделю утроенную дозу давали, всяко бывает ..

Но у нас тяжелая ситуация - одной из крупных наших педиатров -эндокринологов раньше была крайне дорога идея эпидемии АИТ у детей ( причем этот АИТ настолько кошмарен был, что ни ТТГ не измено, ни на УЗИ нет проблем, и только на пункционной биопсиир его найдешь) И этих самых АИТ-ных диссертаций - не один камин растопить хватит

Пришлось восстать и начать компациню против мучания детей пункционными биопсиями щитоивидной железы ( версия- а ребенку не больно была особенно мила ) просто потому, что ребенок что-то сдедлал не так ( Вы бы видели публикации на эту тему! )
Вроде привели в чувство, рассказали про иодный дефицит и про то, что лучше все- таки не всех детей
пунктировать...
Но не тут то -было
Черт дернул К Спенсер провести свое исследование по ТТГ у ВЗРОСЛЫХ американцев ( чуть ли не 30 % - black) и вышло у Кэрол, что у 90 % ТТГ в диапазоне 0.3- 2.5 , и пошло- поехало - менять или нет нормативы ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ( sic!)
Решили - не менять..

Но наша энергичная иглопунктатор , у которой теперь освободились руки ( а это кафедра постдипломного обучения эндокинологов - педиатров, кстати, а каждом углу кричащая о необходимости оного в КАЖДОМ СЕЛЕ) стала кричать, что НОРМА ТТГ до 2 мед/л у детей и вновь ( о счастье) детям дают тироксин ( а дама оная не хило советует -2,5 мкг на кг массы тельца)
Словом, опять мы нарисовали статью, опять бой.. Покой нам только снится..
С уважением ГА Мельниченко
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

bridgit-x писал(а):Уважаемые доктора, по просьбе мед. сестрички из нашей больницы задаю вопрос. Ребеночку 3 месяца. Сейчас общий билирубин 132 мкмоль\л,, прямой 9,5. При выписке из роддома общий билирубин был 117мкмоль\л. Надо ли что-то делать?
Зачем младенцу в 3 месяца кровь на билирубин брали?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Melnichenko писал(а):Ориентируются на св Т4 - верхняя граница нормы ( в день сдачи анализа прием таблетки ПОСЛЕ сдачи крови - чтобы не влияла абсорбция), это не значит, что совсем не нужен ТТГ : а ну как два месяца ничего не пили, а в последнюю неделю утроенную дозу давали, всяко бывает ..
:?: :?: :?: 8)

Но я все прочитала, и поняла, что Вы как всегда - в бою :lol:
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

dr.Ira писал(а):Зачем младенцу в 3 месяца кровь на билирубин брали?
Согласна - за что?
А не бывает такого, что делали просто "профиль" - у нас так называется ассортиментный набор анализов - можно заказать все по-одиночке, можно набором (как на праздники, помните, когда с вожделенной гречневой кашей давали еще консервы "морская капуста" :twisted: )
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Ответить