• Администратор

Гипербилирубинемия

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Пн ноя 12, 2007 7:01 pm

dr.Ira писал(а):
Dr. Mom писал(а):Значит, используете не по назначению! :twisted:
Не согласна! :)
Ира, счастье мое, щютка это была, щютка.
Я достаточно долго с тобой общаюсь и у меня достаточно воображения, что бы немного понять систему израильского здравоохранения.

Вся соль в том, что номограмма была изначально запрограммирована как способ предсказания будущего, а используется всеми нами (тобой, мной) как способ определения настоящего. Более того, это уже подтверждено небольшой EBM-очкой, которую я привела раньше.
Лучше бы помогла с дерущимся Ванюшей, или подобные вопросы не считаются достойными обсуждения педиатрами?! :twisted: :lol: :P . У нас, на американщине, подобные разговоры - такой же ежедневный хлеб педиатра, как сопливые носы.

Да и вообще, изначальный вопрос был не тебе, а Алону. Дите уже скоро в армию призовут, а мы тут копья ломаем насчет его недельных анализов...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пн ноя 12, 2007 8:19 pm

Dr. Mom писал(а): Лучше бы помогла с дерущимся Ванюшей, или подобные вопросы не считаются достойными обсуждения педиатрами?! :twisted: :lol: :P . У нас, на американщине, подобные разговоры - такой же ежедневный хлеб педиатра, как сопливые носы.
Да, господи! С чем только к педиатру ни приходят...Сейчас вот очень грустная история. Помните, я рассказывала про ребенка из этой темы http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=257
Сегодня привели девочку из этих 4-х детей. Девочкa в приступе астмы. Но грустно не это.
Девочка пришла с другой женщиной, не с той, что приходила раньше. Что выяснилось? Девочку и мальчика ( двоих из четверых ) отдали на воспитание этой женщине ( разумеется с ее согласия и по ее просьбе ). У нее есть свой сын 8-ми лет, рожденный от донора спермы из банка спермы. А теперь ( прошло пару месяцев ) она поняла, что взяла на себя ношу, которая ей не по силам...В общем, мало того, что этих детей разделили, так теперь их опять отдают в другую приемную семью. При этом, мать этих детей в тюрьме, родительских прав она не лишена...Короче, грустная история...
----
Да, а пришла-то она, кроме всегo прочего, спросить, что же ей делать с этими детьми...
Делай, что должен, и будь, что будет.

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Вт ноя 13, 2007 1:13 am

dr.Ira писал(а):Да, а пришла-то она, кроме всегo прочего, спросить, что же ей делать с этими детьми...
Ой, Ира...
Мне бы часов так 28 в сутки (больше не прошу...), я бы тебе страниц на 10-15 написала...

Ничего, скоро буду, дай Б-г в твоих краях, поговорим, и, надеюсь, не только об этом :wink: .

Да, кстати, я через 4 недели буду на конференции в Новом Орлеане, так там среди прочих выступает доктор из Израиля - Dr. Gary Diamond, из Schneider Children's Hospital, ты его знаешь? Судя по теме его презентации (http://www.cwla.org/conferences/2007adoption.pdf, D3, стр. 10) он как раз то, что тебе нужно.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вт ноя 13, 2007 10:58 am

Продолжение.
Учитывая отсутствие каких-либо факторов риска, кроме грудного вскарливания, каких-либо дополнительных жалоб и результаты 2-х кратного определения уровня общего билирубина (стабильно 11.4), матери было рекомендовано продолжать грудное вскармливание, сходить к кардиологу и вернутся при ухудшении состояния и в возрасте 2-3 недели для повторного осмотра и возможных анализов.
Грудное вскармливание было продолжено, мальчик хорошо набирал в весе. Осмотрен кардиологом - Small PDA, small ASD с небольшим повышением давления в системе легочной артерии, приглашен на повторный осмотр через месяц. В возрасте 3 недели физикальный осмотр без особенностей, кроме сохраняющейся желтухи . Опять определен уровень билирубина и фракции, TSH, взята проба мочи на общий анализ и посев. Общий билирубин 12,01, прямой 0,66. Анализ мочи (стик) - лейкоциты 1+. TSH 1,44.
Р.S. Коль уж зашел разговор, помещаю ссылку на первоисточник (Bhutani) - http://pediatrics.aappublications.org/c ... ll/103/1/6
Всего наилучшего, Алон

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Вт ноя 13, 2007 5:34 pm

Без комментариев.
Хотя нет, пожалуй вот это подойдет.. "Безумству храбрых поем мы песню!"

Как Вы заметили, везде, где эта номограмма применяется - у меня в Штатах, у Иры в Израиле - она применяется с более практической целью (определение где ребенок находится сейчас, а не предсказание, где ребенок будет через 2-3 дня), и правильность подобного подходя подтвержена уже даже EBMными исследованиями. Более того, не проверив уровень билирубина у подобного ребенка Вы не следовали рекоммендациям Американской Академии Педиатрии 2003 года (я понимаю, публикации ААР не догма, но все-таки).
И, как Вы заметили все - используя номограмму или нет - предложили сначала разбираться с билирубином, а только потом - с сердцем. Какой смысл был делать анализ не сразу, а только через 2 недели?! Или G6PD видна на глазок? или - в случае с TSH - очень полезно 3-4 недельки подождать, пока ребенок совсем мозги потеряет? Тогда зачем мы вообще копья ломаем со скринингом новорожденных - 2 дня, 3 дня?! давайте всех обследовать в месяц, тогда уж точно не будет не ложно положительных, ни ложно отрицательных...

Так что хотелось бы узнать, какого года эта задачка? Ведь источник ответа-то из прошлого тысячелетия...
Alon писал(а):Р.S. Коль уж зашел разговор, помещаю ссылку на первоисточник (Bhutani) - http://pediatrics.aappublications.org/c ... ll/103/1/6
PEDIATRICS Vol. 103 No. 1 January 1999, pp. 6-14

PS. Никогда не забуду, как в 90м, года я готовилась к экзаменам, нас официально предупредили - на все вопросы, относящиеся к HiB - инфекция, вакцинация, тд - не обращать внимание. Ибо информация о действии вакцины уже была новая, а вопросы все еще были старые - требовали признания HiB как #1 источника инвазивных инфекций у детей младшего возраста.
Или вот пересдавала я в 2001м свой Board - так там среди прочего бреда была задача, которая подразумевала вправление заподозренного повывиха локтевого сустава прямо в офисе без ренгена и обезболивания не смотря на то, что у ребенка (1) рука не функционировала как минимум неделю, (2) была история госпитализаций с подозрительными переломами и (3) на теле были отчетливо видны следы избиения ремнем. :twisted: Я пожаловалась в Board, и попросила имя автора задачи и хоть немножко ЕВМщиным подтверждающей требуемый ответ. Мне сказали - не волнуйтесь, скоро все вопросы будут пересмотрены ибо меняется формат экзамена... Через год мне опять сдавать и, как сами понимаете, особенного энтузиазма у меня почему-то нет... Ибо я-то знаю, что я знаю, а вот знает ли автор вороса... :twisted:

Ладо... Мир.

Пошла работать, собаке на консерву зарабатывать.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вт ноя 13, 2007 10:25 pm

С удовольствие прочитал эмоциональный комментарий Dr. Mom, под названием "Без комментариев".
К сожалению, малообоснованный.
Dr. Mom писал(а):Как Вы заметили, везде, где эта номограмма применяется - у меня в Штатах, у Иры в Израиле - она применяется с более практической целью (определение где ребенок находится сейчас, а не предсказание, где ребенок будет через 2-3 дня), и правильность подобного подходя подтвержена уже даже EBMными исследованиями.
Лично мне не нужна номограмма Bhutani для определения где ребенок находится сейчас - для этого вполне достаточно уровня билирубина.
Dr. Mom писал(а):Более того, не проверив уровень билирубина у подобного ребенка Вы не следовали рекоммендациям Американской Академии Педиатрии 2003 года (я понимаю, публикации ААР не догма, но все-таки).
Какая рекомендация ААР ( они, кстати, были опубликованы в Педиатрии в 2004 году) говорит о необходимости определения общего билирубина и его фракций у здорового, хорошо прибавляющего в весе ребенка, без факторов риска развтия продолжительной желтухи и через два дня после двух повторных определений билирубина (последнее в возрасте 96 часов), которые не показали никого роста его концентрации в крови и находились зоне наименьшего риска?
Dr. Mom писал(а):И, как Вы заметили все - используя номограмму или нет - предложили сначала разбираться с билирубином, а только потом - с сердцем.
Здесь нет никакого криминала. Ребенок получил направление к кардиологу, была свободная очередь, ему сделали исследование.
Dr. Mom писал(а):Какой смысл был делать анализ не сразу, а только через 2 недели?!
Смысл очень простой. в это время желтуха по определению становится продолжительной и требует определенных исследований ( см. рекомендации ААР).
Dr. Mom писал(а):Или G6PD видна на глазок? или - в случае с TSH - очень полезно 3-4 недельки подождать, пока ребенок совсем мозги потеряет?
Недостаток G6PD в рассматриваемом случае является фактором риска. Я дважды написал, что у ребенка нет факторов риска, кроме грудного вскармливания. Кстати, уровень G6PD определяют у нас в роддоме до выписки вне всякой связи с наличием желтухи, т.к. в нашем регионе это распространенное явление. Почему ребенок должен "совсем мозги потерять"? Лечение врожденного гипотироидизма, как известно, приводит к отличным результатам, если начато до 4-й недели жизни. С другой стороны, более раннее начало лечения не гарантирует от небольших отклонений.
Dr. Mom писал(а):Так что хотелось бы узнать, какого года эта задачка? Ведь источник ответа-то из прошлого тысячелетия...
Ребенок родился 21\09\2007.
Dr. Mom писал(а):Пошла работать, собаке на консерву зарабатывать.
Мы в курсе. Вариантов не так уж много - или собаке на консерву зарабатывать , или доклад на конгресс писать, или мужа голодного кормить. Последнее считаю делом особенно достойным. :)
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вт ноя 13, 2007 11:39 pm

Alon писал(а): Недостаток G6PD в рассматриваемом случае является фактором риска.
Я бы хотела уточнить один момент. Ну, предположим, у этого ребенка, действительно есть G6PD, а в род.доме ему этого не определили. Что это меняет в 6-тидневном возрасте? Что случиться, если ему определят наличие G6PD в трехнедельном возрасте ( в рамках work up Prolonged jaundice ) На мой взгляд, это ничего не изменит.
Меня в рассказе Алона смутило только одно: накануне осмотра, т.е. на пятые сутки билирубин был 11,4, а на 6-е - ноги желтые ( значит, предположительно, на глазок, больше 13 ). Вот такой предположительный подъем не требует повторно взять кровь на билирубин, даже при условии отсутствия факторов риска? Ну, просто, чтобы спать спокойно?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вт ноя 13, 2007 11:58 pm

...Меня смущает другой момент. Желтуха, вызванная грудным вскармливанием НИКОГДА не приводит к "ядерной" желтухе, это так ?
...Второй момент , насколько я знаю причиной "ядерной" желтухи, то чего собственно опасаемся при непрямой гипербилирубинемии в основном бывает гемолитическая болезнь..Но динамика нарастания билирубина там другая.
...Так чего собственно тогда боимся ? Или я что-то не учитываю ?

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Ср ноя 14, 2007 12:30 am

dr.Ira писал(а):Я бы хотела уточнить один момент. Ну, предположим, у этого ребенка, действительно есть G6PD, а в род.доме ему этого не определили. Что это меняет в 6-тидневном возрасте? Что случиться, если ему определят наличие G6PD в трехнедельном возрасте ( в рамках work up Prolonged jaundice ) На мой взгляд, это ничего не изменит.
Меня в рассказе Алона смутило только одно: накануне осмотра, т.е. на пятые сутки билирубин был 11,4, а на 6-е - ноги желтые ( значит, предположительно, на глазок, больше 13 ). Вот такой предположительный подъем не требует повторно взять кровь на билирубин, даже при условии отсутствия факторов риска? Ну, просто, чтобы спать спокойно?
Факторы риска влияют на принятие решения о лечении, например, о начале фототерапии (см. фиг.3). Как мы видим из графика, спокойному сну в нашем случае ничего, кроме активной жизненной позиции :), особо не мешало .
Вложения
Fig3.gif
Fig3.gif (44.32 КБ) 5040 просмотров
Всего наилучшего, Алон

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Ср ноя 14, 2007 4:14 am

Alon писал(а):С удовольствие прочитал эмоциональный комментарий Dr. Mom, под названием "Без комментариев".
Вы знаете, а обращение Dr. Mom вместо имени не так уж и плохо... Спасибо.

Насчет комментариев - Вы упустили следующую строчку, ну да ладно
Alon писал(а):К сожалению, малообоснованный.
Ну если рекоммендации AAP обследовать детей, пересекающих центили (см. процитированное ранее)
Alon писал(а):Лично мне не нужна номограмма Bhutani для определения где ребенок находится сейчас - для этого вполне достаточно уровня билирубина.
Но Вы же не определили уровень билирубина в возрасте 7 дней.
Alon писал(а):Какая рекомендация ААР ( они, кстати, были опубликованы в Педиатрии в 2004 году) говорит о необходимости определения общего билирубина и его фракций у здорового, хорошо прибавляющего в весе ребенка, без факторов риска развтия продолжительной желтухи и через два дня после двух повторных определений билирубина (последнее в возрасте 96 часов), которые не показали никого роста его концентрации в крови и находились зоне наименьшего риска?
Алон, поверьте мне, старой, при билирубине 11.4 не может быть желтухи на ногах. Если бы у ребенка была желтушка только на животике - никакого бы сыра-бора не было бы.
Alon писал(а):Ребенок родился 21\09\2007.
Отлегло от сердца. Серьезно. Не представляю себе напечатанную задачу с такими условиями.
Alon писал(а):
Dr. Mom писал(а):Пошла работать, собаке на консерву зарабатывать.
Мы в курсе. Вариантов не так уж много - или собаке на консерву зарабатывать , или доклад на конгресс писать, или мужа голодного кормить. Последнее считаю делом особенно достойным. :)
Вот именно. Но Вы еще забыли про сбор грибов :lol: И потом я кажется перед заготовкой консервов мужу на конгрессе я предложила мир. Не так ли? 8)
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Ср ноя 14, 2007 4:20 am

Alon писал(а):Факторы риска влияют на принятие решения о лечении, например, о начале фототерапии (см. фиг.3). Как мы видим из графика, спокойному сну в нашем случае ничего, кроме активной жизненной позиции :), особо не мешало .
Но мы же не знали
(а) 15 (спи спокойно) или 18 (начинай фото) и
(б) в 7 дней идет ли билирубин наверх или вниз.

Так что решением сделать анализ в 7 дней руководила не активная жизненная позиция, а низменное желание спать спокойно. 8)
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Ср ноя 14, 2007 11:11 am

Dr. Mom писал(а):Но мы же не знали
(а) 15 (спи спокойно) или 18 (начинай фото) и
(б) в 7 дней идет ли билирубин наверх или вниз.
а)Почему в качестве показания для проведения фототерапии в данном случае в недельном возрасте вы выбрали уровень общего билирубина 18?
б)Какие есть основания подозревать в недельном возрасте у данного ребенка после 2-х кратного стабильного билирубина, находящегося в зоне низкого риска, драматические изменения в концентрации билирубина крови?
-------------
Почему вообще такой шум по поводу продолжительной желтухи у вроде бы здорового (т.е. хорошо прибавляющего в весе, без повышенной температуры и пр.) новорожденного? Что именно мы ищем и чего опасаемся? И какие из этих диагнозов требуют немедленного или достаточно быстрого вмешательства? Каковы приемлимые сроки этих вмешательств?
Всего наилучшего, Алон

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Ср ноя 14, 2007 11:24 am

Почему вообще такой шум по поводу продолжительной желтухи у вроде бы здорового (т.е. хорошо прибавляющего в весе, без повышенной температуры и пр.) новорожденного? Что именно мы ищем и чего опасаемся? И какие из этих диагнозов требуют немедленного или достаточно быстрого вмешательства? Каковы приемлимые сроки этих вмешательств?
Вот-вот. Я и не могу понять из-за чего сыр-бор ? :oops:

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Ср ноя 14, 2007 11:31 am

Я, видимо, тупая :) . Мне, пожалуйста, по буквам, потому что я так и не поняла: если вчера у 5-дневного ребенка билирубин был 11,4, а сегодня ножки желтые, я должна начать беспокоиться, в смысле, переколоть его сегодня и посмотреть билирубин ( речь идет, разумеется, все о том же low risk child ) или нет?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Ср ноя 14, 2007 4:44 pm

dr.Ira писал(а):Я, видимо, тупая :)
Ира, мы две тупых. Join the club :lol:

Но попробую еще раз, для нас, тупых.
Следуя номограмме Бутани, которая насколько я разбираюсь в медицине должна была предсказать где дите будет в 6 дней в зависимости от выписного билирубина, у ребенка не должно было быть цифр выше 12-13 - ноги должны были быть чистыми. Раз пожелтели ноги - мы не знаем насколько повысился билирубин, но знаем, что повысился значительно. И потому, в соответствии с рекоммендациями ААР и ты, и я (ну что с нас взять, слабые женщины, хоть и советского разлива) изъявили столь криминальное желание проверить билирубин у ребенка.
RECOMMENDATION 3.1: A TcB and/or TSB measurement should be performed if the jaundice appears excessive for the infant’s age (evidence quality D: benefits versus harms exceptional). If there is any doubt about the degree of jaundice, the TSB or TcB should be measured. Visual estimation of bilirubin levels from the degree of jaundice can lead to errors, particularly in darkly pigmented infants (evidence quality C: benefits exceed harms).
Cause of Jaundice
RECOMMENDATION 4.1: The possible cause of jaundice should be sought in an infant receiving phototherapy or whose TSB level is rising rapidly (ie, crossing percentiles [Fig 2]) and is not explained by the history and physical examination (evidence quality D: benefits versus harms exceptional).

RECOMMENDATION 4.1.1: Infants who have an elevation of direct-reacting or conjugated bilirubin should have a urinalysis and urine culture.32 Additional laboratory evaluation for sepsis should be performed if indicated by history and physical examination (evidence quality C: benefits exceed harms).

RECOMMENDATION 4.1.3: If the direct-reacting or conjugated bilirubin level is elevated, additional evaluation for the causes of cholestasis is recommended (evidence quality C: benefits exceed harms).
таким образом рекоммендации ААР четко оговаривают время долонительного обследования (когда наблюдается чрезмерное нарастание желтухи) и объем обследования (фракционирование билирубина для определение возможной причины). Соответственно остается непонятным - чем мы так сильно навредили ребенку ответив на вопрос - насколько поднялся этот самый билирубин и насколько уровень этого самого билирубина стабилен и какие именно фракции поднимались.
Alon писал(а):Лично мне не нужна номограмма Bhutani для определения где ребенок находится сейчас - для этого вполне достаточно уровня билирубина.
Вот не дотягиваю я до высокой логики этой фразы:oops:.
Вы же этот самый уровень билирубина не определи. Ни, как AAP рекоммендует - транскутанно или традиционно, ни, по старинке - клинически. Использование номограммы для предсказания активности процесса в ситуации когда клиническое наблюдение не соответствует пресказуемому результату - по нашей тупой и трусливой женской логике более, чем странно.
Но при этом - абсолютно никакого криминала. Мы все много чего делаем непонятного и странного 8).
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость