• Администратор

Случай с РМС.

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Случай с РМС.

Сообщение Маша » Пт фев 15, 2008 8:04 pm

Коллеги, прошу ваших комментариев.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=432366

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт фев 15, 2008 10:09 pm

Маша,что обсуждать то?Банальный случай медико-педиатрического беспредела с отягчающими обстоятельствами (отсутствие вакцинации).

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 10:39 am

Igor Bulatov писал(а):Маша,что обсуждать то?Банальный случай медико-педиатрического беспредела с отягчающими обстоятельствами (отсутствие вакцинации).
Я не согласна с Игорем, что обсуждать нечего. Именно для того, чтобы не было этого беспредела в дальнейшем, имеет смысл воспользоваться этим случаем и обсудить.
Делай, что должен, и будь, что будет.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 11:12 am

Итак, что имеем?

Имеем ребенка 1 год 10 месяцев с температурой 38.5 - 39.5 в теч.5-х дней, с афтами во рту. Афты - единственная находка при физикальном осмотре. Общее состояние ребенка удовлетворительное
Anna_Masha писал(а):
Все это время Маша хорошо себя чувствует, прыгает, скачет, не кашляет, не сопливит
. И учитывая, что
Anna_Masha писал(а):Ничем раньше не болели, два раза было ОРВИ (фарингориниты).
Прекрасная девочка, родилась 3500, четко в 40 недель, 8-9 по Апгар.
Никаких претензий к ней никогда ни у кого не было, (я имею в виду плановых специалистов), из ОРВИ всегда за три дня обильным питьем вычухивались. У нас даже колик младенческих не было:), а тут такое...:(
Давайте, возможный ДД, тактику ведения, ну и т.д.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс фев 17, 2008 11:56 am

Первое, что приходит в голову герпетический стоматит, но мама ребенка не указывает боли при еде, питье,значит афты были безболезненные.
Безболезненные афты бывают при дебюте СКВ , но в таком возрасте вероятность дебюта СКВ очень мала.
У ребенка обязательно необходимобыло исключать ИМВП, но посев взят после курса лечения сумамедом.
Их инфекций - инфекционный мононуклеоз. И биохимию так и не сделали.
На снимке я ничего собенного не вижу, Аня считает, что есть расширение средостения и надо делать МАнту.
Извините, за сумбурное изложение, болит голова, а тему действительно хочется обсудить и понять все ошибки.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс фев 17, 2008 1:09 pm

А где историю прочитать можно? Я что-то одни ссылки нашел :D
Всего наилучшего, Алон

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс фев 17, 2008 1:33 pm

А вот по этой ссылке не открывается ?
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=46614

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс фев 17, 2008 1:43 pm

#1 11.02.2008, 17:23
Anna_Masha
Серфер Регистрация: 11.02.2008
Адрес: Киев
Сообщений: 16


Помогите разобраться, бессимптомная температура и СОЭ 72!!!

--------------------------------------------------------------------------------

Здравствуйте!
Нам 1 и 10 месяцев. В прошлую пятницу поднялась Т 39,0. Маша бодрая, активная, если бы не румянец, я бы не догадалась температуру померить. Вызываем врача, диагноз - грипп, синдром прорезывания зубов (идут). Горло красное (слегка), в легких чисто, лимфоузлы не увеличены, стул нормальный, соплей нет, сыпи тоже. Принимаем энгистол, много пьем. Температура сбивается любым из жаропонижающих (эффералгановые свечи, нурофен), но после окончания действия препаратов снова поднимается до фебрильных цифр (38,5-39,5). Утром просыпается с температурой 38-38,5. На четвертый день заболевания никаких изменений, вызваем лора. С ушами проблем нет, горло более красное (но никак не ангина), во рту авты, генгивит под вопросом. Добавляем хлорфиллипт-спрей, орасепт, обрабатываем стоматидином, пьем но-шпу раз в день. На пятый день температура не падает, все без изменений. Сдаем анализ крови, общий мочи и по Нечипоренко. В крови: гемоглобин 156, гематокрит 44 (пошло сгущение), СОЭ 54 (!!!), лейкоцитов 13,5, в формуле палочкоядерных 5%, сегментов 65%, лимфоцитов 22%, остальное в перделах нормы. Общий мочи: следы белка, лейкоциты 4-9 в поле зрения, оксолаты один плюс, эритроциты 1-2, плоский эпителий в небольшом количестве, слизь в небольшом количестве, бактерий нет, все остальное в норме. Нечипоренко: лейкоциты 2,5 на 10 в шестой (при норме до 1 на 10 в шестой), эритроциты 1 на 10 в шестой (норма до 1), цилиндров нет. Осматривает нефролог, говорит, моча в пределах нормы при высокой температуре и воспалительном процессе, не их профиль. Писяем нормально, ничего нигде не болит, косвенных признаков почек не обнаруживается.
На пятый день добавляем сумамед. Температура не падает, все без изменений, горло менее красное. На третий день приема сумамеда, то есть 8 день заболевания температура опять с утра 38,5. Снова сдаем кровь, результат: гемаглобин 108, СОЭ 72, лейкоцитов 16, юные (!!!!) нейтрофилы 2 %, палочек 25, сегментов около 60 (не помню цифру). Температура днем 37,5, вечером 39,0.
Собираем мочу на посев (результат не готов) и нЕчипоренко, колем цефтриаксон. Педиатр слушает, находит признаки бронхо-легочной обстукции, коробочный звук при постукивании, выдох короче чем вдох. (Но мы продолжали пить но-шпу). После укола цефтриаксона Т падает до 35,8 в течение часа и с тех пор (уже третий день) не поднимается выше 36,4.
На следующий день после ужасного анализа и укола едем обследоваться по полной: у лора все чисто, рентген легких чистый, УЗИ органов брюшной без патологий, Нечипоренко: лейкоциты 1000, эритроцитов нет, цилинтров нет, кровь: СОЭ 54, юных нет, лимфоциты поднялись, палочки упали.
Все это время Маша хорошо себя чувствует, прыгает, скачет, не кашляет, не сопливит, все врачи слушают, осматривают, ничего не находят, кроме температуры и анализов.
Сейчас мы прокололи цефтриаксон три дня. Что делать дальше?!!!
Три врача настаивают на трех разных схемах. Та, что выслушала обструкцию, говорит о семи днях по схеме лечения пневмонии. Участковая говорит, что можно ограничиться тремя днями, так как по ее мнению это все давало горло и авты.
Третья все-таки предлагает пролечить по схеме инфекции мочевыводящих путей, 10 дней уколов плюс антибактериальная терапия еще в течение 3 месяцев.
Что мне делать?! Кого слушать?! Ребенок выглядет полностью здоровым, даже более чем. Но эти анализы явно показывали гнойно-септический процесс, вопрос - где?! Не активизируется ли эта бактерия потом опять с новыми силами? Сейчас Маша стала редко писять (не более чем 4-5 раз в день, но без боли, большими хорошими порциями), но и пить сатла намного меньше.
Если у вас есть соображения по этому поводу, поделитесь, пожалуйста. Как нам еще обследоваться и стоит ли? Сколько нам колоть цефтриаксона?
Спасибо.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 1:52 pm

Alon писал(а):А где историю прочитать можно? Я что-то одни ссылки нашел :D
О! Алон подключился! Сейчас мы получим клинический разбор lege artis. Я уже потираю руки в предвкушении удовольствия... :D
Делай, что должен, и будь, что будет.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 8:15 pm

Маша писал(а):афты бывают при дебюте СКВ
Афты бывают при:
1.травма ротовой полости
2.стресс
3.семейная история
4.PFAPA
5.вирусная этиология (human herpesvirus (HHV)-6, HHV-8, varicella zoster virus, human papilloma virus (HPV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), herpes simplex virus (HSV)-1, HSV-2, )
6. бактриальная этиология ( Helicobacter species, and L-forms of streptococci.)
7. дефицит железа, фолиевой к-ты, вит.гр.В, вит.С
8. заболевания гастроинтестинального тракта (Crohn disease,ulcerative colitis, celiac disease )
9. системные заболевания (cyclic neutropenia, Reiter syndrome, Behחet disease, HIV )
10.аллергии и гиперчувствительность
11.гормональные нарушения
12.химические в-ва содержащиеся в продуктах в излишних кол-вах ( например, большое кол-во нитратов в воде )
13.существует четкая корреляция между несоблюдением правил гигиены ротовой полости и наличием афт.
Делай, что должен, и будь, что будет.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 8:27 pm

Начинаем исключать по порядку. (Можно в уме :D ).
Вероятней всего, речь идет о вирусной инфекции ( результат ан.крови это подтверждает, хотя я бы не стала, вообще, делать ан.крови в этой ситуации ).
Но уже сделали. Бог с ним. Зачем надо было делать СОЭ? И что теперь с этим СОЭ (54) делать? Нельсон пишет: The erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C reactive protein are useful to screen for infectious and rheumatic diseases. A normal ESR value does not exclude rheumatic disease. Infections typically lead to transiently increased ESR. High values persisting for more than several weeks may necessitate further evaluation, depending on the associated symptoms, physical findings, and other laboratory abnormalities.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс фев 17, 2008 9:51 pm

Ира, а второй анализ крови ? Пока я тоже склонилась к вирусной инфекции.
Вот , как всегда, любой лишний анализ - проблемы на свою же голову.
С большим интресом прочитала , выложенную тобой статью о том в каких случаях делать анилз крови. Спасибо.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс фев 17, 2008 9:56 pm

В дифдиагноз все-таки энтеровирусы не мешало бы включить. :)
Скорее всего , действительно, вирусная инфекция. В принципе, по интернету всякие бактериальные осложнения исключить трудно, включая банальную пневмонию. Раз был такой хороший ответ на цефтриаксон, думаю, можно еще дней пять подавать какой-нибудь амоксициллин в виде сиропа и на этом успокоиться, если никаких новостей не будет. И не делать в дальнейшем лишних анализов.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 11:22 pm

Маша писал(а):Ира, а второй анализ крови ?
Ну а что такого во втором анализе? Лейкоцитоза нет. СОЭ смущает? Так ведь СОЭ и ускоряется не в первый день болезни, и снижается довольно долго.
Делай, что должен, и будь, что будет.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс фев 17, 2008 11:30 pm

Alon писал(а):В дифдиагноз все-таки энтеровирусы не мешало бы включить. :)
Да! И ведь прямо со списка ДД списывала...Как ты говоришь этого немца зовут?
:D
Alon писал(а):В принципе, по интернету всякие бактериальные осложнения исключить трудно, включая банальную пневмонию. Раз был такой хороший ответ на цефтриаксон, думаю, можно еще дней пять подавать какой-нибудь амоксициллин в виде сиропа и на этом успокоиться, если никаких новостей не будет. И не делать в дальнейшем лишних анализов.
Цефтриаксон - это, конечно, хорошо. Но я совершенно не вижу в нем необходимости у нетоксичного ребенка с совершенно спокойной кровью, стерильным посевом, и чистым снимком. ( Да мне бы в жизни на него разрешения не дали в дежурной службе в такой ситуации :) ).
Да и, вообще, что касается лечения, то в такой ситуации, если, уж, начинать антибиотик, то амоксициллин, а не сумамед.
Ну а все остальное (включая но-шпа) и обсуждать нечего.
------
Но, вообще-то, я надеялась на красивый клинический разбор и разбор допущенных ошибок... :)
Ну ладно. Я вам предлагаю подумать над другой ситуацией в новой теме
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя