• Администратор

Куда податься бедному еврею?

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Куда податься бедному еврею?

Сообщение dr.Ira » Чт ноя 29, 2007 6:00 pm

Вчера был очередной всеизраильский съезд педиатров. Среди прочих, обсуждаемых там вопросов, был и вопрос об аденоидэктомии.
"Мнения ученых разошлись" (с) :D : одни с пеной у рта доказывали, что с операцией спешить не надо, другие - что оперировать, при наличии увеличенных аденоидов, независимо от возраста.
Среди уважаемых профессоров ЛОРов не было ( это я к тому, что у ЛОРов и педиатров нет концензуса по данному вопросу по определению :) ). Были педиатры, ревматолог, инфекционист....
И что нам, простым участковым педиатрам делать? Рекомендовать операцию или нет?
Потому что у меня, например, ситуация такая: даже, если ЛОР рекомендует операцию, мамеле приходит ко мне и говорит: "Ну, а ты-то, что скажешь?" И получается, что мое слово - истина в последней инстанции :)
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Пт ноя 30, 2007 10:25 pm

Ира, особенно интересно в этой связи - аденоиды и бронхиальная астма. Удалять/не удалять.
Ира, а что значит оперировать независимо от возраста ? И что говорили ревматологи ?

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб дек 01, 2007 1:40 am

The Role of Adjuvant Adenoidectomy and Tonsillectomy in the Outcome of the Insertion of Tympanostomy Tubes

Peter C. Coyte, Ph.D., Ruth Croxford, M.Sc., Warren McIsaac, M.D., William Feldman, M.D., and Jacob Friedberg, M.D.

Background Otitis media is the most common medical problem in young children. The usual surgical treatment is myringotomy with insertion of tympanostomy tubes. There is debate about the usefulness of concomitant adenoidectomy or adenotonsillectomy. We examined the effects of these adjuvant procedures on the rates of reinsertion of tympanostomy tubes and rehospitalization for conditions related to otitis media.

Methods Using hospital discharge records for the period 1995 through 1997, we examined the results of surgery for all 37,316 children (defined as persons 19 years of age or younger) in Ontario, Canada, who received tympanostomy tubes as their first surgical treatment for otitis media. We determined the time to the first readmission for conditions related to otitis media and the time to the first reinsertion of tympanostomy tubes.

Results As compared with treatment involving the insertion of tympanostomy tubes alone, adjuvant adenoidectomy was associated with a reduction in the likelihood of reinsertion of tympanostomy tubes (relative risk, 0.5; 95 percent confidence interval, 0.5 to 0.6; P<0.001) and the likelihood of readmission for conditions related to otitis media (relative risk, 0.5; 95 percent confidence interval, 0.5 to 0.6; P<0.001). The risk of these outcomes was further reduced if an adjuvant adenotonsillectomy was performed. The effect was age-related. Children as young as one year appeared to benefit from adjuvant adenotonsillectomy; the benefit of an adjuvant adenoidectomy was apparent in two-year-olds and was greatest for children three years of age or older.

Conclusions Performing adenoidectomy or adenotonsillectomy at the time of the initial insertion of tympanostomy tubes substantially reduces the likelihood of additional hospitalizations and operations related to otitis media among children two years of age or older.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/344/16/1188

Igor
Сообщения: 383
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor » Сб дек 01, 2007 12:35 pm

Igor Bulatov писал(а):The Role of Adjuvant Adenoidectomy and Tonsillectomy in the Outcome of the Insertion of Tympanostomy Tubes
Наверное всё же удалять?
С уважением, д-р Шевченко.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб дек 01, 2007 8:40 pm

В США миринготомии с трубками (небольшое хирургическое отверстие в барабанной перепонке с установкой специальных вентиляционных трубочек)-самые распостраненные операции.Ежегодно выполняется более миллиона таких процедур.У детей-всегда по общей анестезией (наркозом).Следующими по частоте после миринготомий идут аденоидэктомии.У меня точной статистики нет,но полагаю,что ежегодно делается не менее миллиона аденоидэктомий.
Направление детей,страдающих частыми острыми отитами с эффузиями (накоплением жидкости в среднем ухе),к ЛОРам зависит от частоты визитов к педиатрам по поводу острых отитов и длительности эффузии со снижением слуха.Обычно речь идет об эффузии не менее трех месяцев с аудиологически подтвержденным снижением слуха.Отсутствие носового дыхания с необходимостью повторных миринготомий может быть показанием к аденоидэктомии.Обычно это дети старше 2 лет.

На сколько мне известно,миринготомии в России выполняются крайне редко,а аденоидэктомии не делаются вообще.Вместо этого выполняются аденоидотомии (удаление части аденоидной ткани).Что приводит либо к отсутствию результата,либо к частым рецидивам:частично удаленные аденоиды быстро востанавливают прежний размер или превышают его.Аденоидотомии по прежнему делаются без адекватной защиты дыхательных путей (интубации трахеи),под масочной анестезией.Что повышает риск смерти ребенка в десятки,а то и сотни раз.В качестве альтернативы наркозу,во многих местах аденоидотомии делаются под крикаином,когда ребенок просто привязывается к стулу и ЛОР-врач,безо всякой анестезии,отсекает специальным инструментом часть аденоидной ткани.

Alexeev Denis
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Чт мар 22, 2007 11:45 pm
Откуда: РФ, Тверь

Сообщение Alexeev Denis » Сб дек 01, 2007 10:47 pm

Да, ну и что же делать нам в РФ?
Я это дело как "папеле" как раз обсуждаю в личке с Ириной.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Сб дек 01, 2007 11:09 pm

Я, как ленивая мамеле, при отсутствии консенсуса выбираю то мнение, согласно которому делать надо меньше или вообще ничего. Пока удачно.:)

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб дек 01, 2007 11:40 pm

С педиатрами дело обстоит относительно несложно.У всех на участке есть несколько детей с бесконечными соплями,воспаленными средними ушами.ЛОРы,к которым их немедленно направляют,занимаются в основном шаманской практикой:назначают ингаляции,промывания и прочую физиотерапию,а также дыхательную гимнастику,закаливание и не советуют трогать аденоиды и миндалины из за их "важной защитно-иммунологической" функции.Если же советуют,то никто из ЛОР врачей толком сделать аденоидэктомию не может.Не говоря уже о тонзиллэктомии.Делают томии-отсечения части аденоид и миндалин.Со зверской кровиловкой и полностью незащищенных дыхательных путях ребенка.Потому как никто их другому не научил.А сами ЛОРы,практикующие на 1/6 суши не особо интересуются,как работают их коллеги за пределами постсоветского пространства.Поэтому,пока ЛОРы не научатся работать в соответствии с принятыми в цивилизованном мире стандартами практики,ничего не изменится.Не последнюю роль в русской ЛОР-хирургической рулетке играют и анестезиологи,которые своей безалаберностью и рассчетом на авось подвергают детей(которым ЛОРЫ все же решаются сделать аденотомию или тонзиллотомию)реальной смертельной опасности.
----------------------------------------------
New Guidelines Say 'Watchful Waiting' is Best Approach to Fluid in the Middle Ear


May 3, 2004

Media Contact:
Karen Siebert
(800) 274-2237, Ext. 5221
ksiebert@aafp.org

LEAWOOD, Kan. - Most toddlers and preschoolers will be diagnosed with fluid in their middle ears - or otitis media with effusion (OME) - at some time before school age. A new practice guideline from the American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Pediatrics and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery outlines the best way for physicians to diagnose and treat OME. The guideline is published in the May issue of Pediatrics and is available on the AAFP Web site.

More than 2 million cases of OME are diagnosed in the United States every year - at an estimated cost of $4 billion to the health care system. OME is different from acute otitis media (AOM). OME is fluid-only, while AOM includes intense signs and symptoms of infection and inflammation. OME can happen spontaneously, or as a result of AOM. Usually OME will clear up on its own without treatment. But OME can affect hearing, and lead to speech, language and/or learning delays if it persists.

The guidelines emphasize appropriate diagnosis, and provide management options including observation, medical intervention and referral for surgery:

* Physicians should use pneumatic otoscopy as a primary diagnostic method for OME. This tool uses light, magnification and a gentle puff of air to determine the presence of middle ear fluid.
* Physicians should distinguish children with OME who are at risk for speech, language and/or learning problems from other children with OME.
* Physicians should manage children with OME who are not at risk with "watchful waiting" for at least three months before recommending other treatment.
* Antihistamines and decongestants are not effective treatments for OME.
* Antibiotics and corticosteroids are not recommended for routine management of OME.
* When a child needs surgery for OME, tympanostomy tube insertion (drainage tubes in ear drums) is the preferred initial surgical treatment.
* Adenoidectomy (removal of adenoids) should not be performed unless a specific reason exists to do so.

The clinical practice guidelines apply to children aged 2 months through 12 years.
http://www.aafp.org/online/en/home/pres ... leear.html
http://www.entusa.com/tonsillectomy_surgery.htm
http://www.journals.elsevierhealth.com/ ... 4/abstract

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс дек 02, 2007 12:21 am

Ув. д-р Булатов!
Я, ведь, не просто так сказала, что ЛОРов не было на этой дискуссии. Вопрос о миринготомии с трубочками у детей, страдающих Chr.Otitis with effusion и снижением слуха даже не обсуждается. Понятно, что нет смысла делать миринготомию без аденоидэктомии у таких детей.
Вопрос в другом. Что делать с детьми, которые страдают от гипертрофированных аденоидов, но не страдают повторными отитами? А таких, тоже, немало. Эти дети страдают нарушением носового дыхания со всеми вытекающми ( включая бесконечные сопли, повторные, бесконечные ОРЗ, нарушения лицевого скелета в дальнейшем, исправление которого весьма и весьма недешево), нарушениями сна (со всеми вытекающими, включая нарушения поведения.)
В том-то, собственно и вопрос: если речь идет о ребенке, скажем, полутора лет, который храпит по ночам, как пьяный биндюжник, или о ребенке двух лет с FTT (я рассказывала уже где-то о таком ребенке) у которого причиной FTT были увеличенные аденоиды и увеличенные миндалины, надо ли "ждать и надеяться" или надо оперировать "не дожидаясь перитонита" (с)? Надо ли делать только аденэктомию или делать одновременно тонзиллэктомию?
Ревматолог ( для Алона - Паде ) весьма и весьма уважаемый считает, что надо ждать до возраста старше 3-х. Педиатр ( зав. детским отделением в одной из детских больниц) тоже весьма уважаемый специалист, очень эмоционально доказывал, что, чем раньше, тем лучше для будущего этого ребенка. Возможно, я купилась на эмоциональность его выступления, но его доводы ( собственно, я их привела выше) кажуться мне вполне логичными и заслуживающими внимания. Ревматолог больше "напирал" на тонзилэктомию в смысле того, что можно подождать: риск развития Rheumatic Fever на сегодняшний день минимален. Провели они также работу по PFAPA, выяснилось, что, даже, если удалить миндалины, то приступы PFAPA, все-равно, могут повторяться.
------
Что касается гомеопатии в лечении аденоидов, то это, как говорят наши американские друзья - бульшит. Капельки капаем, шарики глотаем, время идет ... Годам к 4-м - 5-ти начинается физиологическое уменьшение лимфоидной ткани, все довольны: и мамеле и гомеопат. Вопрос, доволен ли ребенок, так и остается открытым...
Делай, что должен, и будь, что будет.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Вс дек 02, 2007 5:06 am

Ира,аденоидэктомия обычно показана в связи с отсутствием носового дыхания,рецидивными отитами с эффузией или синуситами.В этих случая делается только аденоидэктомия.
Хроническая гипертрофия (гиперплазия) миндалин и аденоид,вызывающая обструктивное апноэ во время сна обычно является показанием для тонзилл и аденоидэктомии (T&A).Аденоиды удаляются вместе с миндалинами.По мере взросления ребенка(обычно после 10 лет)основными показаниями к тонзиллэктомии становятся хронические тонзиллиты.В этих случаях часто выполняются только тонзиллектомии,т.к аденоиды к этому возрасту начинают атрофироваться.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс дек 02, 2007 11:49 am

Игорь, это тоже все понятно. Вопрос в следующем: если исходить из того, что лимфоидная ткань с возрастом рассасывается, имеет ли смысл ждать этого самого "возраста" или, все-таки, более правильным будет оперировать малышей, не дожидаясь последствий гиперплазии?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша » Вс дек 02, 2007 12:01 pm

Хм...а в нашей стране, значит, раз аденэктомию все равно не делают, то выходит, что ничего делать не надо ? :roll:
И с астмой + гиперплазированные аденоиды с нарушением носового дыхания, что делать ? Или попробовать для начала местные топические стероиды ?

Alexeev Denis
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Чт мар 22, 2007 11:45 pm
Откуда: РФ, Тверь

Сообщение Alexeev Denis » Вс дек 02, 2007 6:20 pm

Igor Bulatov писал(а):и не советуют трогать аденоиды и миндалины из за их "важной защитно-иммунологической" функции.
Sorry, а это не так? Защитную роль лимфо-эпителиального кольца Вальдейера-Пирогова отменили? Т.е. я не спорю – так, смутные воспоминания из физиологии:)

Ира, честно говоря, яснее не стало:( Я очень согласен с сомнениями Маши. Т.е., если бы мое чадо жило в Израиле – таки да. А с учетом того, что рассказывал уважаемый Игорь, даже если допустить, что он по обыкновению несколько сгущает краски – все равно, ИМХО, у нас к операции стоит прибегать только в крайних случаях. Как я понимаю, тот вопрос про осложнения операции, который я задавал тебе в ПС теряет смысл, поскольку у нас и у Вас и сами осложнения, и их частота будут не сопоставимы.
А вот другой вопрос повторю – какова вероятность того, что «перерастет» к 5 годам? В конечном счете – ну, похрапит, если это на сне явно сказываться не будет – ну и ладно?

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс дек 02, 2007 8:05 pm

А вот другой вопрос повторю – какова вероятность того, что «перерастет» к 5 годам?
100% :D Знаю по собственному опыту ( хоть это и не ЕВМ :) . Хотя, если бы сделали, в свое время, может была бы умнее... :D ))
Делай, что должен, и будь, что будет.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Вс дек 02, 2007 8:33 pm

Большинство наших 3-9 летних,приходящих на тонзилл-аденоидэктомию,проходят предварительно сомнологическое исследование,которое показывает наличие множественных эпизодов десатурации (SPO2<90%) в связи с обструктивным апноэ во время сна (obstructive sleep apnea).Другими словами,ребенок с обструктивным апноэ должен еженощно переносить множественные эпизоды гипоксемии со снижением насыщения артериальной крови с до 80%.Такие вещи не способствуют нормальному развитию.Кроме того,эта категория детей является первичным субстратом для хронических эпизодов strep throat.Что тоже не есть хорошо,поскольку способствует возникновению rheumatic fever,в результате которого,наряду со многими другими нехорошими вещами,возникают клапанные пороки сердца.А таких на просторах 1/6 суши очень много.В США и Западной Европе,где педиатрический порог для направления пациентов к знающим свое дело ЛОРам достаточно низок,rheumatic fever-казуистика.Это при наличии простых 10 минутных тестов на наличие step throat.Которых в России тоже нет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость