Виртуальный диагноз и лечение

[Soto]

Вот такое письмо пришло от мамы замученного ребёнка. Хотелось бы посоветоваться, с чего начать "вести" такого малыша.

Письмо первое.
Извините за беспокойство, обращаюсь к Вам с такой проблемой.
Ребенку год и 7 мес. Очень сильно беспокоят газики (извиняюсь за сравнение, как из пулемета целый день). Если не покакает хотя бы раз в день, то на второй день вздувается живот и в итоге после отхода ко сну беспокоят очень сильные боли в животе, как при младенческих коликах, не может пропукаться, живот твердый, положить на живот нереально, крик усиливается. Может длиться по часу-два, раза 3-4 в месяц регулярно. Плюсом еще запор, раз в два дня ходит, ходит сам, стул твердый (часто горохом, как у коз), иногда с кровью. Если каждый день и стул не твердый (такое тоже бывает), то все равно долго тужится, нелегко ему дается.
УЗИ ЖКТ делали - все в норме.
Анализ на дисбактериоз сдавали - ничего патогенного и условно-патогенного не обнаружено, не доставало только лактобактерий, пропили курс - ничего не поменялось.
Сдавали копрограмму - анализ хороший, паразитов нет. На лямблии сдавали и кал, и кровь - тоже отрицательно.
Педиатр сказала, что может не высеиваются, живет в пузе какая-то гадость - пропили макмирор, сорбент, бифидумбактерин форте и лакто бактерии (аципол, на оcтальные аллергия) после. Ничего не поменялось.
Едим очень мало чего, т.к. атопический дерматит, вводим постепенно, очень многое не идет (особенно молочное, с сахаром, фрукты и пр.).
На сегодняшний день едим смесь на гидролизате молочного белка Фрисопеп АС (одно кормление), 2 кормления у нас кефир, еще 2 кормления - каша гречневая и овощи (тыква, цветная капуста) с индейкой.
Фрукты не подобрали, не можем (яблоко, груша, банан - обсыпается, чернослив - обсыпается плюс живот сразу болит, даже днем описанная выше ситуация начинается). Сок - та же беда.
Дюфалак (от запоров) не даю по причине газообразования, боюсь ухудшится еще больше. Ветрогонные не особо помогают. При приступах вливаю очень много воды силком. Не знаю, помогает вода именно или нет, но все равно полегче становится.
Еще когда смеется много, сразу икать начинает, иногда срыгивает.
Днем выпиваем воды от 200 до 600 мл максимум, там уж как получится, пить не особо любит.
Запоры связываю с однообразным питанием, но боюсь, чего-нибудь более серьезного. А вот газики...
Не знаю уже, что делать, ребенок мучается. Педиатр (педиатр-инфекционист у нас) в очередной раз отправляет на анализ дисбактериоза, вдруг что да высеится, разводит руками. А мне кажется, что ходим по кругу.
Посоветуйте выход из ситуации. Как наладить работу ЖКТ?

Письмо второе.
Ребенок первый, родился в ОММ на 41 неделе, естественные роды (12,5 часов). Вес при рождении 3380 (при выписке 3200), рост 51 см, окр.головы 35. В выписке написано - гипоксия легкой степени.
В первый месяц все врачи ставили незрелость, к 4 мес. все выровнялось. Невролог, хирург, окулист - все нормально (ну разве что плоскостопие в год и месяц хирург углядел).

Основная проблема была всегда - это высыпания и живот.

Первые 2 месяца на грудном вскармливании.
Еще в роддоме первый раз обсыпался по всему телу (сказали - на мною выпитый компот, вкололи супрастин, компот больше не пила).

Живот начал болеть где-то с 2-3 недели от рождения. С этого же момента и срыгивания (то фонтаном, то нормально). На грудном вскармливании первые 2 месяца. Живот в основном болел через 40 минут после еды (саб симплекс, плантекс, ношение самолетиком, массаж живота и пр. методы при коликах). После 21:00 становилось легче, живот не болел до утра (хотя ночью кушал в 12 ночи и в 5 утра). Назначали креон, линекс. Линекс не пошел (запоры), отменили. Назначили сухой лактобактерин, обсыпался на него (я не сразу поняла, думала, на мое питание, поэтому неделю где-то его точно подавали). Срыгивал после каждого кормления, иногда вообще через час, после того как поел (НСГ в норме).
Первый "анализ испражнения" (написано) взяли в роддоме, на 5 сутки - роста энтеробактерий не обнаружено, stafilococus aureus 10 в степени 3/2.

С 2 полных мес. на искусственном вскармливании (у меня микроаденома гипофиза), смесь Фрисовом (для срыгивающих). Проблемы те же - срыгивания и живот.

В 3,5 мес. стало полегче, пореже колики, но срыгивания сохранялись. Начали кормить почаще, но меньшими порциями, держать солдатиком. Немного помогало.
Появились высыпания за ушами. Подозреваю смесь (не подходит), врач говорит, что не от смеси. Мажем бепантеном.

К 4 мес. колики совсем сошли на нет. Высыпания на руках. Врач - смесь менять не надо. Назначает сок (т.к. у нас запоры небольшие), не вводим.
Узи живота (селезенка увеличена, остальное в норме). Иду к другому врачу (несколько консультация) - смесь менять не надо, куча обследований:
дисбактериоз (4 мес.) (МЦ Уральский)
патогенные - не обнаружено
бифидобактерии - 10 в 11 степени
бактероиды - 10 в 10 степени
лактобактерии - не обнаружены
эшерихии гемолитические - 10 в 7 степени
стафилококк золот. - 10 в 4 степени
все остальное - не обнаружено.
ЦМВ и ВПГ (4,5 мес.)
ПЦР мочи - не обнаружены.
кровь ВПГ - отрицательно
кровь ЦМВ IgM - отриц., IgG - 2,1.
кровь ЦМВ (5 мес.) IgM - отриц., IgG - 2,2.
Биохимия
белок 67 (норма 62-85)
билирубин общий 9,5 (8,5-20,5), прямой 1,4 (0-3,5), непрямой 8,1 (6,5-15,4)
железо 10,9 (8,7-30,5)
ОЖСС 48,3 (47,7-71,6)
АЛТ 25,0 (5-40)
АСТ повышен - 46 (5-40)
Щелочная фосфатаза повышена - 220 (до 117).

Лечение курсом эрсефурил, энтеросгель, примадофилус (на него обсыпаемся). Свечи виферон. Местно крем нафтадерм. Витамины витавит бэби (на них тоже обсыпаемся, отменяем)
Помогает ненадолго. Снова коросты на щеках, руки, ноги сухие. Срыгивания так и есть, просто раза 2-3 в день.

В 6 мес. - Фрисовом, начинаем вводить яблоко - обсыпался. Начали цветную капусту вводить.
В 7 мес. срыгивания совсем ушли. Меняю педиатра (третяя, но по сей день), Она тоже говорит, что смесь менять не надо. Щеки обсыпаны, отдельные коросточки на спине и по рукам, ногам. Аллерголог-дерматолог смотрит нас, тоже не менять смесь говорит. Назначает зиртек, адвантан, энтеросгель. Адвантаном не пользовалась. Улучшение ненадолго.

В 8 мес. ребенок - сплошная короста, мокнущие экземы, весь чешется. Самовольно меняю смесь (постепенно). Нан кисломолочный. 3 недели все хорошо, очистился ребенок, потом стул зеленый, сказали, смесь менять. Попробовать Фрисосоя (на соевом белке), ненадолго улучшение.
Кал на дисбактериоз (МЦ Уральский):
патогенные - не обнаружены
бифидобактерии - 10 в 11 степени
лактобактерии - 10 в 8 степени
эшерихии с нормальной ферментной активностью - 10 в 7 степени (норма 10 в 8 и 9 степени)
эшерихии лактозонегативные - 3,9% (в нормах прочерк у детей)
стафилококк золот. - 10 в 4 степени
клебсиелла pneumaniae 34%
e.faecium - 10 в 7 степени
все остальное - не обнаружено

Лечение: нитроксолин, лактофильтурм, мезим-форте (обсыпался, заменили на креон), безмолочные бифидо и лактобактерии (уралбиомед). 2 недели подавали, потом обсыпался на безмолочные лактобактерии.

Улучшение небольшое, опять весь чешется. Поменяли смесь на гидролизе молочного белка Фрисопеп АС. Весь чистый стал.
Снова ввели капусту цветную. Брокколи попробовали - высыпания.
В 9-10 мес. ввели индейку гербер.
В 10,5 мес. - ротовирус подхватили (всей семьей переболели). Лечились дома. Сорбент, смекта, регидрон, питье обильное, только смесь в питании.
11 мес. - Фрисопеп АС и одно кормление заменено только (капуста + индейка).
Высыпания периодически появляются. Рис - аллергия.

В год попытка ввести овсяную кашу (чайная ложка) - дикие колики вечером, живот вздутый, пропукаться не может. Через день пробуем снова - ситуация повторяется.
С тех пор если продукт не идет - живот может отреагировать подобным образом, если не высыпанием. Ну и периодически все равно случаются боли (как я вам описывала в прошлом письме).
Обсыпаны плечи (чешется), ноги.

В год - УЗИ живота (все в норме).
В год и месяц - кровь на лямблии (не обнаружено).
кал на дисбактериоз (лаборатория микробиологии)
патогенные - не обнаружено
общее количество кишечной палочки 8-9 (норма Здорово
кокковые формы в общей сумме 93,00 (не > 25%)
стафилококк золот., клебсиелла, протей и др. - не обнаружены
бифидобактерии - 8 (норма 8-11)
лактобактерии - меньше 4 (норма Здорово
Назначили эуфлорин L (2 недели пропили, потом обсыпало).

В год и 2 на месяц уезжаем в Крым. Высыпания там прошли. Вводим гречневую кашу. Через дней 10 начинаются запоры (раз в 3 дня). Вводим чернослив (компотик) для корректировки стула - жуткие боли и высыпания, не вариант. кашу пробовали отменять - запоры сохраняются. В итоге кашу оставили, т.к. на нее не выспал.

В год и 3 возвращаемся. Вводим кефир (кормление на ночь). Месяц пьем - высыпаний нет. Через месяц заменяем еще одно кормление перед дневным сном еще одним кефиром (Му, по 200 грамм). Выжидаем. высыпаний нет.
Боли при этом раз в 10 дней периодически случаются (живот вздут, пропукаться не может), стул разный, раз в два дня.

В 1,4 сдаем копрограмму (копропротозооскопия)
мышечные волокна переваренные
клетчатка перевариемая
все остальное не обнаружено, яйца гельминтов - не обнаружено.

Лечение от продолжающихся болей назначают: макмирор, лактофильтрум, фламин (обсыпается, не принимаем), аципол + бифидумбактерин форте.
Ничего не меняется.
В год и 5-год и 6 - вводим тыкву. Высыпаний нет, стул вроде даже получше, не такой твердый.

На данный момент боли так и есть, один раз в 7-10 дней. Ну и все проблемы, описанные в прошлом письме. Попробовали ввести курагу - через неделю обсыпался, хотя стул стал много лучше. Отменили.

Первые 2 зуба вылезли в 5,5. На зубы часто был кашель. Раза 3 до года кашель долгий по продолжительности, спасались ингалятором. После года не болели, тьфу-тьфу-тьфу. К году и 4 мес. было 16 зубов.

Привики у нас первые 2 в роддоме (БЦЖ и гепатит), в 1,5 мес. - энджерикс, 3 мес. - инфанрикс, имовакс полио, в 4,5 мес. - инфанрикс, имовкас полио, в 9,5 мес. - энджерикс, в год реакция манту, в 1,3 - инфанрикс, имовакс полио. Корь. краснуха, паротит до сих пор не поставлены.

По весу прибывал:
1,5 мес. (+ 1300) = 4700.
2 мес. (+ 800 за 20 дней) = 5500
3 мес. (+ 600) = 6100
4 мес. (+ 1100) = 7200
5 мес. (+ 100 за 2 нед.) = 7300
6 мес. (+ 350) = 7650
7 мес. (+ 300) = 7950
8 мес. (1 кг) = 8950
год и месяц = 10 300
год и 4 мес. = 10 650.
Больше пока не измерялись, не знаю.

Вроде бы все, длинно так получилось.
В остальном все в порядке, развивается, болтает, только вот с животом никак справиться не можем.

Вот такая история драматичная.
Настоящий рацион я уточню в ближайшее время.
Целиакия у ребёнка не предполагалась ни кем.
Какие рекомендации нужно дать маме сейчас?
Первое что приходит в голову:
коррекция диеты - исключение глютенсодержащих продуктов из рациона. Как быть с молочными продуктами? Сейчас в питании присутствует кефир 400 мл. Однако, на первом году жизни, при кормлении смесями на основе коровьего молока отмечалось прогрессирование кожного процесса. Улучшение по коже наступило лишь при переходе на смесь с глубоким гидролизатом казеина. Может рекомендовать продолжать кормление подобной смесью? До какого времени вообще мы продолжаем стратегию диетотерапии детей с атопическим дерматитом, стартовавшим в первом полугодии жизни и непереносимостью белков коровьего молока?
Препараты для лечения "дисбактериоза" мы исключаем.
Маме рекомендуем провести обследование ребёнка на целиакию. Нужно ли одномоментно исключать варианты пищевой аллергии и сдавать кровь на специфические IgE и общий IgE?
Для коррекции стула рекомендуем введение минерального масла? Ну и наверно, как дополнительное вспомогательное средство нужно рекомендовать регулярно использовать симетикон.
Да, ещё нужно сделать ОАК. У малыша наверное анемия присутствует.
Нужно ли консультироваться с хирургами по поводу продолжительных запоров, стула с кровью?

[dr.Ira]

Вот такое письмо пришло от мамы замученного ребёнка. Хотелось бы посоветоваться, с чего начать "вести" такого малыша.

Я бы начала с того, что отменила бы все эти эрсефурилы, энтеросгели, зиртеки ...и что там еще.
Сделала бы ОАК, IgA+anti-TTG, ввела бы в рацион в обязательном порядке минеральное масло ( запоры надо лечить ), посмотрела бы попку на предмет трещины и объяснила бы маме, что такое атопический дерматит, и как его "лечить".
И повторный осмотр через пару недель с результатами анализов.

[dr.Ira]

Первое что приходит в голову:
коррекция диеты - исключение глютенсодержащих продуктов из рациона.

После получения результатов анализов на celiac. Или исключить глютенсодержащие продукты, но перед сдачей крови сделать "провокацию" - это зависит от того, сколько времени надо, чтобы найти лабораторию, в которой сделают этот анализ.

Как быть с молочными продуктами? Сейчас в питании присутствует кефир 400 мл.

Вот пусть он его и кушает. И другие кисломолочные продукты пусть кушает. К атопическому дерматиту это все не имеет отношения.

Нужно ли одномоментно исключать варианты пищевой аллергии и сдавать кровь на специфические IgE и общий IgE?

Нет смысла. Анализы на пищевую аллергию у детей до 5-ти лет малоинформативны.