Сегодня обратилась мама с мальчиком 4,5 месяцев с жалобами на длительный кашель у ребёнка.
Мальчик родился с весом 4020, рост 54. Вакцинация АКДС не проводилась.
Заболел 14.08. Насморк, кашель. Лечится с диагнозом О.ринит.
Продолжает кашлять. Осматривается врачом 16 и 21.08. Назначаются ингаляции с лазолваном (2 в день) и лазолван в каплях внутрь. 30.08 кашель становится продуктивным. 6.09 ребёнок направляется участковым доктором в стационар с диагнозом пневмония.
В стационаре проведены исследования:
ОАК лейкоциты 15,6 палочки 6 сегменты 45 лимфоциты 46 соэ 2
тимомгелалия 3 степени
ЭКГ синусовый ритм 160 в минуту
Умеренная гепатоспленомегалия
Диагноз стационара: О.бронхит. Средний катаральный отит. Тимомегалия 3 степени.
Лечение в стационаре:
Ингаляции с беродуалом и лазолваном, муколитики внутрь, антибактериальная терапия, виферон.
После выписки сохраняется кашель, свистящее дыхание, тахипноэ.
Лечение продолжалось:
ингаляции с атровентом (рекомендовались 4 в сутки, мама делала несколько дней 3 ингаляции в сутки), ингаляции с лазолваном, виферон.
Осмотрен иммунологом. По совету иммунолога решено провести исследование на инфекции: IgG - микоплазмы, уреаплазмы и ЦМВ.
На осмотре. Крупный мальчик, 7.5 кг, лимфатик. На грудном вскармливании. Активен, аппетит хороший. Сон не нарушен. У груди ведёт себя без особенностей. Дыхание шумное, лёгкое вовлечение в дыхание крыльев носа и межрёберных промежутков. ЧД 60. Аускультативная картина достаточно яркая, сложно сердце было выслушать. Хрипы выслушиваются и влажные рассеянные и свистящие. Вдох укорочен. Кашель редкий. ЧСС 160. Отоскопия без особенностей. Риноскопия - слизистая ярко гиперемирована.
Из лечения оставлены - ингаляции с физ. раствором и Аква-марис в нос, лазолван отменён, атровент тоже отменён. Виферон также отменён. Решено наблюдать за состоянием.
Что дальше? Нужно ли проводить ИФА исследование на хламидиоз, микоплазмоз?
Ощущение такое, что ребёнка нужно просто оставить в покое, и понаблюдать за ним. Маме даны рекомендации следить за ЧД в состоянии бодрствования и во время сна, с её слов ночью он дышит не так часто как во время бодрствования.
Нужен совет 2
Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira
Re: Нужен совет 2
Ему снимок легких делали?Soto писал(а):
Что дальше?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Re: Нужен совет 2
Да, в стационаре. Снимок нормальный.dr.Ira писал(а):Ему снимок легких делали?
Re: Нужен совет 2
Т.е. пневмонии на снимке нет, кашель не лающий. Тогда, зачем ему делать IgG - микоплазмы, уреаплазмы ? и какое отношеие к кашлю имеет ЦМВ? И, наконец, ну сделают ему эти анализы, допустим, получат все эти IgG положительные...И что? что это изменит в лечении ребенка?Soto писал(а):Да, в стационаре. Снимок нормальный.dr.Ira писал(а):Ему снимок легких делали?
Посмотрите этот гайд. ( Я же человек примитивный. когда не знаю, что делать, делаю то, что написано в гайдах.
)MAJOR RECOMMENDATIONS
Note: This guideline has been updated. The National Guideline Clearinghouse (NGC) is working to update this summary. The recommendations that follow are based on the previous version of the guideline.
The levels of evidence [A-D] supporting the recommendations are defined at the end of the "Major Recommendations" field.
Basic Rule
* A child with continuous cough without an obvious cause should be referred to a paediatrician, so that investigations for allergy, pulmonary function tests, and possibly investigations for gastro-oesophageal reflux, bronchoscopy, and histological examination of airway mucosa can be performed.
Causes of Prolonged Cough
Recurrent Infections
* The cough is not caused by a single episode of disease but rather by frequently occurring new infections associated (e.g., with the beginning of day-care).
* A careful history of the symptoms and the conditions in the family and in day-care is often helpful.
An Infectious Focus
* Cough may be the only significant symptom of silent otitis media with effusion in small children or subacute sinusitis in older children.
* In sinusitis cough is often present during the night or in the morning. It is not merely the result of mucous "running down" to the throat, but both the middle ear and the sinuses have cough receptors that cause the cough (McCracken, 1986). Ultrasonography of the maxillary sinuses is a safe method also for repeated examinations of maxillary sinus fluid retention.
* The tympanic membranes should be examined with a pneumatic otoscope or by acoustic impedance testing. Mere visual inspection is not sufficient.
* Indications for chest radiography are considered carefully; repeated radiographic examinations during the same cough episode are usually unnecessary.
Whooping Cough, Mycoplasma, Chlamydia
* See the Finnish Medical Society guideline on whooping cough for the clinical manifestations.
* Cough associated with pulmonary mycoplasma and chlamydia infections may be prolonged and continue for weeks, in the manner of whooping cough.
Hyperreactivity After an Infection
* Bronchial hyperreactivity lasting for weeks is common after viral or mycoplasma infections. The most important symptoms are bouts of cough during exercise and in cold weather (McCracken, 1986; Henry et al., 1983).
Asthma
* Asthma manifests most often as difficulty in breathing arising from mucosal oedema and bronchospasm. The diagnosis is easy in such cases.
* Cough is another manifestation of bronchial hyperreactivity in asthma.
* The patients typically have cough during the night, during exercise, and in cold weather.
* It is important to evaluate the child's condition clinically on several occasions: What are the child's symptoms, how does expiration appear and sound (if the child is old enough, always auscultate forced expiration).
* All symptoms or their absence are recorded.
* In children above 5 years of age, a 1- to 2-week follow-up of peak expiratory flow (PEF) values with a simple instrument at home is a useful examination.
* A bronchodilatation test or a free exercise test can also be performed.
* Asthma should be suspected if
o Wheezing is heard repeatedly on auscultation of expiration.
o PEF values are lower than gender- and height-adjusted reference values.
o PEF values are paroxysmally reduced by 20%.
o PEF values decrease by 15% under exertion and increase by at least 15% after the inhalation of a sympathomimetic drug. For calculation see program for calculating PEF on the Finnish Medical Society Duodecim Web site.
* The frequency of symptoms and the circumstances in which they appear as well as the efficacy of a possible trial medication can be followed up by using a symptom diary.
* In small children a trial medication with inhaled corticosteroids is often the only possibility (König, 1981). Education for the proper administration of the inhaled medicine must be arranged.
A Foreign Body in the Respiratory Tract
* The patient may have had symptoms for weeks or months, without a foreign body being suspected.
* When taking the history of a coughing patient it is always worthwhile to ask specifically for the possibility of a foreign body.
* If the foreign body is radio-opaque (which is rare) the diagnosis can be made by chest radiograph. In other cases a bronchoscopy is indicated (Puhakka et al., 1989).
Other Causes of Cough
* Children subjected to cigarette smoke at home may suffer from continuous cough.
* Gastro-oesophageal reflux may associate with prolonged cough. The history may reveal a considerable tendency for rumination in infancy (Puhakka et al., 1989). The child should be examined in specialist care by using pH registration and, if necessary, endoscopy.
* Typical manifestations of psychogenic cough include hawking, speaking with a loud voice and coughing in specific situations. In 10% of children with prolonged cough the condition is psychogenic.
http://www.guideline.gov/summary/summar ... r=&string=
И, кстати, а коклюш-то исключен?Вакцинация АКДС не проводилась.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Re: Нужен совет 2
Нет, не исключён.dr.Ira писал(а):а коклюш-то исключен?
УЗИ сердца - ВПС не выявлен.Все-таки и по поводу ВПС можно поразмышлять
Не на рентгене, УЗИ делали. В стационаре тимомегалия была 3 степени, а спустя неделю после выписки - 2 степени.тимомегалию 3 степени на рентгене
Да, спасибо за гайд.Ирочка, спасибо , кстати, за очередной гайд. Вполне читабельный и разумный.
Сегодня звонила мама ребёнка. ЧД меняется в течение суток от 40 до 80. А в остальном всё неплохо, только кашляет.
Я понимаю, что смысла в ИФА исследованиях, тем более на ЦМВ нет никакого. Маме всё подробно объяснил, графически. Однако она нацелена на проведение этих исследований.
Попытаюсь направить малыша обследоваться на коклюш, у нас с этим сложности некоторые есть.
Насчет обследования сердца - согласна (хотя грудное вскармливание без проблем немного отодвигает возможность симптоматического порока. но эхо кардиограмма не помешает)
Насчет АКДС - если этот малыш заболеет коклюшем, никому не поздоровиься...
Рефлюкс - вполне вероятная проблема, только как его диагносцировать в походно-российских условиях? Я бы провела пробный курс лечения
При такой аускультативной картине, как Вы описываете, я бы лично медикаментозную ингаляционную терапию не отменяла бы. Физраствор в ингаляциях.... не знаю... не сторонница я...
И так, мои рекоммендации включали бы
- зантак р/о
- албутерол (или левобутерол)+ пульмикорт в ингаляциях
- нежнейшая санация носа физраствором (без или с минимальным отсасыванием)
- обследование на возможность сосудитых аномалий (и попутно- рефлюкса), инородного тела и врожденного порока сердца.
- противопоказаний для прививок пока не вижу (но это я с высоты капиталистического бугра и наличия внеклеточной вакцины)
Да, кстати, а вы знаете, что в России многодозовые вакцины (типа АКДС, АДС-м и тд) уже 20 лет как запрещены?
Насчет АКДС - если этот малыш заболеет коклюшем, никому не поздоровиься...
Рефлюкс - вполне вероятная проблема, только как его диагносцировать в походно-российских условиях? Я бы провела пробный курс лечения
При такой аускультативной картине, как Вы описываете, я бы лично медикаментозную ингаляционную терапию не отменяла бы. Физраствор в ингаляциях.... не знаю... не сторонница я...
И так, мои рекоммендации включали бы
- зантак р/о
- албутерол (или левобутерол)+ пульмикорт в ингаляциях
- нежнейшая санация носа физраствором (без или с минимальным отсасыванием)
- обследование на возможность сосудитых аномалий (и попутно- рефлюкса), инородного тела и врожденного порока сердца.
- противопоказаний для прививок пока не вижу (но это я с высоты капиталистического бугра и наличия внеклеточной вакцины)
Да, кстати, а вы знаете, что в России многодозовые вакцины (типа АКДС, АДС-м и тд) уже 20 лет как запрещены?
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Действительно, почему?Физраствор в ингаляциях.... не знаю... не сторонница я...
у нас тоже есть внеклеточная вакцина, не всё так плохо.но это я с высоты капиталистического бугра и наличия внеклеточной вакцины
у зантака в противопоказаниях значатся: беременность, грудное вскармливание, детский возраст (до 14 лет).зантак
Странно.
Zantac - "FDA pregnancy category B". Не противопоказано.
"The safety and efficacy of ranitidine have been established in children and infants from 1 month to 16 years of age for most indications."
По поводу кормления тоже ничего страшного не написано. Как обычно: "Risk-benefit ratios should be considered, taking into account the importance of the medication to the mother."
А какой производитель перечисляет все это в противопоказаниях?
Zantac - "FDA pregnancy category B". Не противопоказано.
"The safety and efficacy of ranitidine have been established in children and infants from 1 month to 16 years of age for most indications."
По поводу кормления тоже ничего страшного не написано. Как обычно: "Risk-benefit ratios should be considered, taking into account the importance of the medication to the mother."
А какой производитель перечисляет все это в противопоказаниях?
Так пишут в российской энциклопедии лекарств (РЛС) про ранитидин. И в другом справочнике - Видаль:Ren_Yumi писал(а): А какой производитель перечисляет все это в противопоказаниях?
http://www.e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/d ... p?rfr=eapt
Ok, наконец нашла, как говориться, время и место ответить.
1. Насчет ингаляций с физраствором. ИМХО, они хороши при обычной "огородной", как здесь говорят, простуде (garden variety)(кстати, Алон, спасибо за ссылочку, вот разгребусь со своими делами/конференциями - с удовольствием обсудим). Но при этом можно и обычным душем обойтись. А если у ребенка симптомы, как описаны - физ.раствор - только для успокоения мамеле - мол, что-то делаем, но видите - никаких серьезных лекартств, просто физрастворчик. Если порок сердца исключен - особенно - я бы сначала довела малыша до нормального состояния, а потом поддерживала бы его в приличном виде.
2. Насчет зантака у меня есть симпатичная история. У 7-ми месячного ребенка на фоне полного здоровья вдруг равиваются классические признаки рефлюкса. Ломаю себе голову, не могу понять в чем дело, пока не врубаюсь, что мама, которая постоянно получает приличную дозу зантака, перестала кормить грудью
.
3. Насчет внеклеточной вакцины
(а) а когда она у вас появилась? Я ее в офциальном графике прививок почему-то не видела.
(б) если она есть - почему ребенок не привит?
1. Насчет ингаляций с физраствором. ИМХО, они хороши при обычной "огородной", как здесь говорят, простуде (garden variety)(кстати, Алон, спасибо за ссылочку, вот разгребусь со своими делами/конференциями - с удовольствием обсудим). Но при этом можно и обычным душем обойтись. А если у ребенка симптомы, как описаны - физ.раствор - только для успокоения мамеле - мол, что-то делаем, но видите - никаких серьезных лекартств, просто физрастворчик. Если порок сердца исключен - особенно - я бы сначала довела малыша до нормального состояния, а потом поддерживала бы его в приличном виде.
2. Насчет зантака у меня есть симпатичная история. У 7-ми месячного ребенка на фоне полного здоровья вдруг равиваются классические признаки рефлюкса. Ломаю себе голову, не могу понять в чем дело, пока не врубаюсь, что мама, которая постоянно получает приличную дозу зантака, перестала кормить грудью
. 3. Насчет внеклеточной вакцины
(а) а когда она у вас появилась? Я ее в офциальном графике прививок почему-то не видела.
(б) если она есть - почему ребенок не привит?
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
"Life is either a daring adventure, or nothing."