• Администратор

UTI + evaluation for urinary tract abnormalites

Модераторы: Alon, dr.Ira, Ren_Yumi

Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

UTI + evaluation for urinary tract abnormalites

Сообщение Melnichenko » Пн авг 13, 2007 3:40 pm

Ну вот и пришел мой черед задать вопрос
Моя младшая внучка 1 год и 4 мес /UTI febrile .
Первый эпизод ( хотелось бы, чтобы последний- тьфу, тьфу в рамках EBM )

Диагноз установлен на 5-е сутки фебрильной T , госпитализирована, нормализация Т на утро антибактериальной терапии, обструкции нет ( УЗИ ) Сегодня 7 день отначала этой эпопеи
Оптимальная схема дальнейшего поиска аномалий мочевыводящей системы ? Сроки? Заранее спасибо
С уважением ГА Мельниченко

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн авг 13, 2007 4:12 pm

Я так понимаю, что есть рост в бакпосеве мочи.
Если ответ на аб такой быстрый, то, думаю, достаточно 3-5 дней вв терапии и потом закончить курс через рот. Ульразвуковое исследование нормально и осталось только сделать VUCG для исключения рефлюкса.
Скорейшего выздоровления.
-------------------------------------------
Imaging Studies (Nelson :-) ).

The goal of imaging studies in children with a UTI is to identify anatomic abnormalities that predispose to infection. A renal ultrasonogram should be obtained to rule out hydronephrosis and renal or perirenal abscesses; ultrasonography also may show acute pyelonephritis (in 30-60% of cases) by demonstrating an enlarged kidney. Power Doppler ultrasonography has been slightly more sensitive but is unreliable in identifying all cases. Ultrasonography demonstrates 30% of renal scars. Normally, the difference in renal lengths between the two kidneys is less than 1 cm, and a larger disparity may be an indication of impaired renal growth. One should remember that in a child with acute pyelonephritis, a small kidney may be enlarged because of the infection, giving the erroneous impression that the kidneys are equal in size. Renal ultrasonography is also sensitive for detecting pyonephrosis, a condition that may require prompt drainage of the collecting system by percutaneous nephrostomy.

A voiding cystourethrogram (VCUG) is also indicated in all children younger than 5 yr with a UTI, any child with a febrile UTI, school-aged girls who have had two or more UTIs, and any male with a UTI. The most common finding is vesicoureteral reflux, which is identified in approximately 40% of patients (Fig. 530-3). Timing of the VCUG is controversial. In some centers the study is delayed for 2-6 wk to allow inflammation in the bladder to resolve. However, the incidence of reflux is identical, irrespective of whether the VCUG is obtained during treatment of the UTI or after 6 wk. Consequently, obtaining the VCUG before the child is discharged from the hospital is recommended. If available, a radionuclide VCUG instead of a contrast VCUG can be used in girls; this technique causes less radiation exposure to the gonads than does the contrast study. However, the radioisotopic VCUG does not provide anatomic definition of the bladder, allow precise grading of reflux, demonstrate a paraureteral diverticulum, or show whether reflux is occurring into a duplicated collecting system or an ectopic ureter. In boys, radiographic definition of the urethra is important; accordingly, contrast VCUG is recommended for the initial work-up.
Figure 530-5 CT scan showing an area of parenchymal thinning corresponding to an underlying calyx, characteristic of pyelonephritic scarring or reflux nephropathy.
Because of concern that the VCUG is traumatic to the child, some parents question the need for a VCUG if the ultrasonogram is normal. However, ultrasonography is insensitive in detecting reflux; only 40% of children with reflux have any abnormality on the ultrasonogram. The VCUG should not be performed using general anesthesia, because the study is incomplete without a voiding phase and it subjects the child unnecessarily to the risk and cost of anesthesia. In selected cases, oral or nasal midazolam (up to 0.5 mg/kg oral route, 0.2 mg/kg nasal route), which causes anterograde amnesia and anxiolysis, may be used. We have found that this medication is efficacious and safe and provides an acceptable experience with VCUG. Vital signs are monitored and pulse oximetry is used; no anesthesiologist is present.
When the diagnosis of acute pyelonephritis is uncertain, renal scanning with technetium-labeled DMSA or glucoheptonate is useful. The presence of photopenia supports the diagnosis of pyelonephritis, and experienced radiologists can differentiate an acute from a chronic process. In approximately 50% of children with a febrile UTI, irrespective of age, the DMSA scan demonstrates parenchymal involvement. In children with grade III, IV, or V reflux and a febrile UTI, 80-90% show acute pyelonephritis. If the DMSA scan shows acute pyelonephritis, approximately 50% will acquire a scar in that site over the following 5 mo. However, if the DMSA scan is normal during a febrile UTI, no scarring results from that particular infection. Computed tomography is another diagnostic tool that can diagnose acute pyelonephritis, but clinical experience with DMSA is much greater.
If vesicoureteral reflux is present, a DMSA scan often is performed to assess whether renal scarring is present. The DMSA is the most sensitive and accurate study for demonstrating scarring. Excretory urography is not as sensitive as the DMSA scan in demonstrating renal scarring; in addition, visualization of the collecting system in infants and young children often is suboptimal, there is a slight risk of a contrast allergy, and it can take 1-2 yr for a renal scar to appear on the urogram. Computed tomography also has been used by some to evaluate the upper urinary tract because it is effective in demonstrating renal scarring .
Frequently performed cystoscopies and measurements of urethral caliber in girls contribute nothing to the therapeutic decisions to be made in children with UTIs and are contraindicated. Narrowing of the female urethra was once postulated to be a contributing factor in the development of UTIs, but the urethras of girls with recurrent UTIs are not narrower than those of girls without infections.
Всего наилучшего, Алон

Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

Сообщение Melnichenko » Пн авг 13, 2007 5:16 pm

Алон, спасибо
Думаю, Вас не очень удивит факт внутримышечного ввдения ( "а в нашей клинике в/в не делают" как довод ) и количество выброшенных мной по этому поводу слов и катехоламинов
Пойду мучиться дальше
Все -таки неEBM-ность в педиатрии в нашей стране как-то агрессивно пропагандируется
С уважением ГА Мельниченко

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пн ноя 05, 2007 12:07 am

Вот мой последний случай. Девочка 12 лет."Познакомилась" я с ней впервые в конце августа. Пришла с жалобами на Т и учащенное, болезненное мочеиспускание. Беру посев, смотрю мочу stickом ( там нитриты) ставлю UTI, назначаю Ceforal, через сутки все в порядке, в моче, разумеется, высеялась E.coli. Через пару недель история повторяется. Опять назначаю Ceforal и...ухожу в отпуск на неделю. Через три недели после этого эпизода появляется мама с выпиской из больницы и рассказом, что у девочки через неделю после прекращения очередного курса антибиотиков вновь поднялась Т, появились боли при мочеиспускании, резко ухудшилось общее состояние, появились боли в пояснице...в общем, в выписке диагноз пиелонефрит и приглашение на DMSA scan.
Поскольку я нахожусь в несколько затянувшемся отпуске по, скажем так, болезни, то проконтролировать ситуацию не могла. Но сегодня случайно встретила маму этой девочки. Результат DMSA scan - 3 рубца на почке. Слово за слово, и выясняется, что, когда девочка была младенцем, у нее было три эпизода UTI, никаких обследований ей тогда не делали. (Кстати, когда я, при знакомстве, спрашивала у мамы, чем ребенок болел раньше, она сказала, что ничем, и, вообще, ее дети, а их четверо,
редко болеют. )
------
Вот такая ситуация. Теперь, какие возможные варианты? Непролеченная в детстве UTI и невыясненное в детстве наличие рефлюкса, соответственно, неправильное ведение и, как результат - рубцы и, как результат - повторные UTI сейчас? Или рубцы - результат нынешнего UTI ?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom » Пн ноя 05, 2007 12:31 am

Ира,
Я не думаю, что рубцы свеженькие.
В данной ситуации - типичная картина недоведенного до ума старого рефлюкса и множественных пропущенных субклинических инфекций.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Пн ноя 05, 2007 12:44 am

На DMSA рубцы и острый пиелонефрит выглядят одинаково; поэтому для оценки рубцовых изменений DMSA не делают на фоне инфекции. Я не поняла, у девочки была UTI во время исследования? Свежeнькие или несвеженькие рубцы - определить тоже невозможно, да и не важно. Какая дифференциальная функция на DMSA? Какова сейчaс степень рефлюкса?

Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co » Ср дек 12, 2007 6:13 pm

Alon писал(а):Я так понимаю, что есть рост в бакпосеве мочи.
Если ответ на аб такой быстрый, то, думаю, достаточно 3-5 дней вв терапии и потом закончить курс через рот.
Насколько все-таки необходима в/в антибиотикотерапия? Может зря расходуем катехоламины?

http://www.cochrane.org/reviews/en/ab003237.html

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections

A Pohl

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 (Status: New)
--------------------------------------------------------------------------------


Abstract


Background
Urinary tract infection (UTI), worldwide, is a major source of disease in children and adults. As it may have long-term consequences such as kidney failure and hypertension, it is important to treat patients with UTI adequately. Although standard management of severe UTI usually means intravenous (IV) therapy, at least initially, there are studies showing that oral therapy may also be effective.


Objectives
To assess whether the mode of administration of antibiotic therapy for severe UTI has an effect on cure rate, reinfection rate and kidney scarring.


Search strategy
The Cochrane Renal Group's specialised register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, in The Cochrane Library), MEDLINE and EMBASE were searched. No language restriction was applied. Reference lists of relevant articles and reviews were checked for additional studies and authors of relevant articles/abstracts were contacted for further information.
Date of last search: July 2007.


Selection criteria
All randomised controlled trials (RCTs) comparing different modes of antibiotic application for patients with severe UTI (children and adults) were considered.


Data collection and analysis
Study quality was assessed and data extracted. Statistical analyses were performed using the random effects model and the results expressed as relative risk (RR) for dichotomous outcomes or mean difference (WMD) for continuous data with 95% confidence intervals (CI).


Main results
Fifteen RCTs (1743 patients) were included. Studies compared oral versus parenteral treatment (1), oral versus switch treatment (initial intravenous (IV) or intramuscular (IM) therapy followed by oral therapy) (5), switch versus parenteral treatment (6) and single dose parenteral followed by oral therapy versus oral (1) or switch therapy (3). There was a variety of short-term and long-term outcomes, but no pooled outcomes showed significant differences. Most included studies were small though and there were few outcomes for combination in a meta-analysis.


Authors' conclusions
There is no evidence suggesting that oral antibiotic therapy is less effective for treatment of severe UTI than parenteral or initial parenteral therapy. The results of this review suggest that the mode of application does not determine therapeutic success.

--------------------------------------------------------------------------------

Plain language summary
Severe urinary tract infection (UTI) is a common infection in adults and children, causing acute disease with a variety of symptoms such as fever and flank pain. This may lead to kidney damage, kidney failure or hypertension. Standard therapy involves antibiotics given at least initially by injection. This review identified 15 studies (1743 participants). The results of this review suggest oral therapy is equally effective in treating UTI and preventing long-term damage. This might reduce costs but also inconvenience for the patient.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Ср дек 12, 2007 9:25 pm

Artem_Co писал(а):





Authors' conclusions
There is no evidence suggesting that oral antibiotic therapy is less effective for treatment of severe UTI than parenteral or initial parenteral therapy.
Проблема в другом :) Попробуйте полечить per os полугодовалого младенца с UTI :D .
( Для начала, попробуйте дать полугодовалому младенцу сироп парацетамола, если он не хочет его пить :D ).
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Ср дек 12, 2007 10:14 pm

Случай, вызвавший некоторые разногласия у специалистов разных стран:

В 1 год девочке сделали 1-ое УЗИ брюшной полости по причине субфебрильной температуры и обнаружили правостороннюю пиелоэктазию (под вопросом рефлюкс):

- правая почка – 57 * 24 мм
- левая почка – 54 * 25 мм
- справа лоханка – 7 мм, чаша – 5 мм
- слева ЧЛС не расширено
Заключение: умеренно расширено ЧЛС справа

Сделали 2-ое УЗИ через месяц:
- правая почка: дл 6,2см * шир 2,4см * толщ 2,6 см, площадь 14
- левая почка: дл 6,8см * шир 2,5см * толщ 2,6 см, площадь 16
- ПЗР правой лоханки: 0,6 (после мочеиспускания 0,7)
- ПЗР левой лоханки: 0,5 (после мочеиспускания 0,4)
- положение почек – ротировано
- форма – овальная
- контуры – ровные
Заключение: небольшая пиелоэктазия правой почки (ПМР справа ???)

3-ье УЗИ через месяц:
- правая почка – 60 * 26 мм, ПЗР – 7 мм
- левая почка – 65 * 26 мм, ПЗР – 7 мм
- ПЗР лоханки справа – 8 мм, чаша – 5 мм
- слева ЧЛС не расширено

Анализы мочи всегда были хорошие, белка нет, лейкоциты в норме. Лейкоциты были повышены во время простуд, но не запредельно.
В последний месяц девочка немного “тужится” при мочеиспускании.
В посеве мочи на микрофлору (без исследования на облигаторные анаэробы) рост микроорганизмов не обнаружен. Но у нас длительный субфебрилитет уже 9-й месяц (днем 37,3 - 37,5, ночью снижается до 36,0 - 36,7).
До обследования сдаем 2-й месяц анализы мочи каждые 2 недели. Анализы опять хорошие.

Дальнейшие действия педиатра?

Алексей Живов
Сообщения: 293
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 11:51 pm
Откуда: Москва
Контактная информация:

Сообщение Алексей Живов » Чт дек 13, 2007 12:26 am

Пропустил эту тему, извините. Надеюсь, что у внучки Галины Афанасьевны рекаренса не было? С педиатрической урологией в России дело обстоит просто жутко. Я не знаю ни одного своего педиатрического коллегу, кто бы регулярно появлялся на съездах AUA, поучился бы в Штатах и т.д. Когда мне доводится слушать что говорят наши педиатрические коллеги на публичных мероприятиях, часто становится не по себе. В связи с этим всех, кто только может из обратившихся ко мне пациентов с семьями направляю в США или в Европу. Может это правда и моя проблема (просто плохо знаю педиатрических коллег). Но опять же, по нашей явно дурацкой организации у нас почему то на всероссийских съездах урологов детских урологов практически не слышно и не видно. Мы вообще с ними организационно очень разобщены. Беда, в общем.
С уважением,
д-р Живов Алексей Викторович
www.andros.ru; www.urotop.ru

Алексей Живов
Сообщения: 293
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 11:51 pm
Откуда: Москва
Контактная информация:

Сообщение Алексей Живов » Чт дек 13, 2007 12:28 am

Ren_Yumi писал(а):Случай, вызвавший некоторые разногласия у специалистов разных стран:

В 1 год девочке сделали 1-ое УЗИ брюшной полости по причине субфебрильной температуры и обнаружили правостороннюю пиелоэктазию (под вопросом рефлюкс):

- правая почка – 57 * 24 мм
- левая почка – 54 * 25 мм
- справа лоханка – 7 мм, чаша – 5 мм
- слева ЧЛС не расширено
Заключение: умеренно расширено ЧЛС справа

Сделали 2-ое УЗИ через месяц:
- правая почка: дл 6,2см * шир 2,4см * толщ 2,6 см, площадь 14
- левая почка: дл 6,8см * шир 2,5см * толщ 2,6 см, площадь 16
- ПЗР правой лоханки: 0,6 (после мочеиспускания 0,7)
- ПЗР левой лоханки: 0,5 (после мочеиспускания 0,4)
- положение почек – ротировано
- форма – овальная
- контуры – ровные
Заключение: небольшая пиелоэктазия правой почки (ПМР справа ???)

3-ье УЗИ через месяц:
- правая почка – 60 * 26 мм, ПЗР – 7 мм
- левая почка – 65 * 26 мм, ПЗР – 7 мм
- ПЗР лоханки справа – 8 мм, чаша – 5 мм
- слева ЧЛС не расширено

Анализы мочи всегда были хорошие, белка нет, лейкоциты в норме. Лейкоциты были повышены во время простуд, но не запредельно.
В последний месяц девочка немного “тужится” при мочеиспускании.
В посеве мочи на микрофлору (без исследования на облигаторные анаэробы) рост микроорганизмов не обнаружен. Но у нас длительный субфебрилитет уже 9-й месяц (днем 37,3 - 37,5, ночью снижается до 36,0 - 36,7).
До обследования сдаем 2-й месяц анализы мочи каждые 2 недели. Анализы опять хорошие.

Дальнейшие действия педиатра?
А че сказали специалисты разных стран то? Там spina byfida с Detrusor Sphycter Dyssenergia (DSD) нет часом? А congenital urethral valve? VCUG делалась?
С уважением,
д-р Живов Алексей Викторович
www.andros.ru; www.urotop.ru

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Чт дек 13, 2007 12:39 am

А вот по-поводу VCUG и вышли разногласия. Европейцы сказали - бессимптомная пиелоэктазия, не надо VCUG. Наблюдать с помощью УЗИ и анализов. Американцы сказали - обязательно VCUG.

Алексей Живов
Сообщения: 293
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 11:51 pm
Откуда: Москва
Контактная информация:

Сообщение Алексей Живов » Чт дек 13, 2007 1:01 am

Ren_Yumi писал(а):А вот по-поводу VCUG и вышли разногласия. Европейцы сказали - бессимптомная пиелоэктазия, не надо VCUG. Наблюдать с помощью УЗИ и анализов. Американцы сказали - обязательно VCUG.
Яна, здрастье, извините. Давно не "виделись".
Не ну у американцев это дело (VCUG) как здрасьте, то, с чего начинается "родина", при любом подозрении на VUR и нарушение уродинамики. А то, что девочка "тужится" при мочеиспускании не симптом? Или надо дождаться пиелонефрита или реального гидронефроза?
С уважением,
д-р Живов Алексей Викторович
www.andros.ru; www.urotop.ru

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Чт дек 13, 2007 1:35 am

Ну вот я вас об этом и спрашиваю. Можно поподробнее для "европейцев", пожалуйста?
Последний раз редактировалось Ren_Yumi Чт дек 13, 2007 1:55 am, всего редактировалось 1 раз.

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Чт дек 13, 2007 1:37 am

Ren_Yumi писал(а): Дальнейшие действия педиатра?
1. Закрыть вопрос с рефлюксом - исключить или подтвердить.
2. Продолжить искать причину субфебриллитета, который совершенно необязательно может быть связан с UTI
-----
Поэтому, VCUG сделать.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость