Обструктивный бронхит?

[Dr. Mom]

http://www.medscape.com/viewprogram/7252?src=mp

Medscape очень даже по теме сегодня ссылочку прислал

[Маша]

Любая классификация должна быть проста и элегантна настолько, что бы даже деревенский участковый типа меня мог ее спокойно объяснить любой мамеле на обычном, не консультативном приеме.

Хочу ! Простую и элегантную. Как провести ребенку до 2-3 лет спирометрию и пикфлоуметрию ? Все равно не понимаю. Как отличить не астму , от астмы, если нет возможности провести определенные обследования в силу возраста ребенка.

[Dr. Mom]

Хочу ! Простую и элегантную.

GINA Global Study For Asmtha Management And Prevention (2006)

Классификация астмы-

контролируемая
не контролируемая
обострившаяся

Просмотрите обзор на который я прислала ссылочку

Как провести ребенку до 2-3 лет спирометрию и пикфлоуметрию ? Все равно не понимаю.

Peak flow - часть спирометрии, которую можно делать дома. Спирометрию можно провести (если уж очень захочется) даже грудному, но это такая головная боль, делается в больнице, под наркозом, специальным аппаратом... Спирометрию в офисе и определение peak flow делаю не раньше 5-6 лет, ну у 4х летних, если очень умные и координированные.

А для маленьких и для детей с проблемами развития - есть у меня в офисе очень даже хорошая табличка. Смысл в ней оченл простой. Каждый симптом астмы (кашель, снижение аппетита, хрипы, ретракции, плохой сон, снижение переносимости физ. нагрузки и тд) оценивается определенным количеством баллов и родителей учат вести график (типа графика peak flow). Конечно "цена" ретракций намного больше "цены" кашля 1-2 раза в день.

И на основании этого графика составляется план ведения астмы - по той же самой системе светофора - зеленая зона=контролируемая астма - поддерживающая терапия, желтая зона (1-8 баллов) =не контролиремая астма, красная зона (>9 баллов) = значительное обострение

Как отличить не астму , от астмы, если нет возможности провести определенные обследования в силу возраста ребенка.

Астма - это КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз, спирометрия только добавляет к нему, но не заменяет старых добрых сбора анамнеза и осмотра. Вы же можете поставить диагноз пневмонии без рентгена? Если все субъективные и объективные симптомы налицо и ребенок отлично справляется сам на эмперическом лечении - зачем делать рентген? Вот если что-то в диагноз не укладывается - например, ребенок "похож" на пневмонию, а Вы ее не слышите - конечно же, рентген очень даже поможет как ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ обследование. Так и спирометрия - хорошо иметь картинку (особенно если страховки платят ), но проведение самого теста не является абсолютным критерием для постановки диагноза.

[Маша]

Алла, я поняла. Примерно, также все и получается. Только таблички у меня нету. Ссылку обязательно почитаю.
...У нас возникает еще одна проблема, чисто тактическая. Назначать базисную терапию имеет право только пульмонолог, или аллерголог. Я должна направить к ним "подозреваемого ".
Базисная терапия, за редким исключением у нас - это интал, в том или ином виде. Гормональная терапия - крайне редко. Только тяжелое течение. Но это уже совершенно другой вопрос.

[dr.Ira]

Я (при том, что сама педиатр) диагноза детской или младенческой астмы не понимаю.

Я воспользуюсь этим определением.

Infantile asthma is commonly thought to be caused by viral respiratory infections and exposure to second-hand cigarette smoke. Allergy has not been felt to be a major cause of infantile asthma and infants and small children are not commonly skin tested.

Т.е. фактически, то, что мы называем Infantile asthma - это особенности реакции слизистой дыхательных путей маленького ребенка. Другими словами, weezing, который может быть и астмой ( в конце-концов ) а может полностью исчезнуть, когда ребенок подрастет. Еще раз подчеркну, это не значит, что weezing "перерос" или "перешел" в астму, хотя Among infants, 20% have wheezing with only upper respiratory tract infections (URTIs), and 60% no longer have wheezing when they are aged 6 years. Many of these children were called "transient wheezers" by Martinez et al. They tend to have no allergies, although their lung function is often abnormal. These findings have led to the idea that they have small lungs. Children in whom wheezing begins early, in conjunction with allergies, are more likely to have wheezing when they are aged 6 and 11 years. Similarly, children in whom wheezing begins after they are aged 6 years often have allergies, and the wheezing is more likely to continue when they are aged 11 years.
Констрикция, отек и воспаление присутствуют и там, и там.
Термин удобен. Во всяком случае, я к нему привыкла.

Пока папу носом не ткнула в патологическую спирометрию с минимальным улучшением после бронхолитиков

Так для подтверждения д-за астма и нужна патологическая спирометрия! Все остальное - от лукавого.

P.S. Интала у нас нет. На моей памяти ( 17 лет ) и не было.[


.

[Маша]

Ради интереса. Посмотрите. Практическая пульмонология детского возраста. Москва . 2006.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БРОНХИТЫ,
РОБ определяется как эпизоды обсрукции, повторяющиеся на фоне ОРВИ и. в отличие от астмы, не имеющие характера приступов и не развивающиеся в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.
РОБ обычно регистрируется до 4 лет, при сохранении эпизодов обструкции более оправдан диагноз астматического бронхита.
....У части детей РОБ является дебютом бронхиальной астмы. Это, однако, не может служить основанием всех детей с РОБ рассматривать как больных астмой - у большинства из них с возрастом эпизоды обструкции прекращаются.
...тем не менее предлагается и этим детям назначать базисную терапию, в том числе и ИГС, но чаще опять же инталом.
...как говорится :наука имеет много гитик ".

[Маша]

Ира, вот то о чем ты говоришь, мне ближе. И термин - детская астма мне кажется удобным. Это и есть тот самый пресловутый РОБ. (рецидивирующий обструктивный бронхит ).

[Dr. Mom]

...У нас возникает еще одна проблема, чисто тактическая. Назначать базисную терапию имеет право только пульмонолог, или аллерголог. Я должна направить к ним "подозреваемого ".
Базисная терапия, за редким исключением у нас - это интал, в том или ином виде. Гормональная терапия - крайне редко. Только тяжелое течение. Но это уже совершенно другой вопрос.

Ничего за 18 лет не изменилось...

Ну подумайте, если в реднем астма диагносцируется (!) у 10-17% детского населения - сколько же пульмонологов и аллергологов потебуется дабы только назначать эту самую базисную терапию? Как там Зоя Космодемьянская якобы сказала - "всех не перевешаете"? - в смысле - не переконсультируете...

Да... я и тогда (как детский дерматолог) не верила в необходимость столь широкого использования консультантов, и теперь (как первичный врач) не верю. Так что тут даже не особенности национального здравоохранения, а просто личное предпочтение...

А зачем тогда вообще нужны педиатры? ЗАПОДОЗРИТЬ астму могут родители и средний мед персонал. Ведь даже GINAвские рекоммндации обращают особое внимание на развитие доверительного контакта с первичным врачом и считают сам факт необходимости консультации у специалиста, и особенно - наблюдение у специалиста - фактором определяющим тяжесть течения астмы, а не пре-реквизитом диагностики оной...

Так для подтверждения д-за астма и нужна патологическая спирометрия! Все остальное - от лукавого.

Хорошо, значит пока не будет патологической спирометрии - диагноза не поставить?

А как насчет ночной астмы?
Или астмы провоцируемой физическими нагрузками?
А если у тебя пациент с аутизмом или просто IQ 60 - им астму не можем поставить ибо они не способны выполнить тест?
Кстати, большинсво врачей не имеет спирометров в офисах - как тогда?

Грустно... Ну да ладно.

[Маша]

Ну подумайте, если в реднем астма диагносцируется (!) у 10-17% детского населения - сколько же пульмонологов и аллергологов потебуется дабы только назначать эту самую базисную терапию? Как там Зоя Космодемьянская якобы сказала - "всех не перевешаете"? - в смысле - не переконсультируете...

Алла, да я согласна. Ты меня насмешила на самом деле ( по поводу Зои Космодемьянской ). Я понимаю ,если какие-то сложные случаи, которые не укладываются ни во что. А так то зачем нужны эти консультанты ?
Но ничего не меняется, все становится только хуже. И хуже, и хуже. Маразам крепчает, но это не только медицины касается.

[dr.Ira]

Хорошо, значит пока не будет патологической спирометрии - диагноза не поставить?

А как насчет ночной астмы?
Или астмы провоцируемой физическими нагрузками?
А если у тебя пациент с аутизмом или просто IQ 60 - им астму не можем поставить ибо они не способны выполнить тест?
Кстати, большинсво врачей не имеет спирометров в офисах - как тогда?

Именно! И твои слова подтверждают то, что сказала я. Диагноз ставится клинически. Подтверждается спирометрией. Я соглашусь с тем, что его не всегда необходимо подтверждать, но, тем не менее, рассказы мамеле о том, что у ребенка возникает приступ на фоне, скажем, физической нагрузки ( с требованием дать справку об освобождении от физ-ры) или о ночных приступах ( с просьбой дать больничный) при том, что при осмотре я не слышу, даже, удлинения дыхания...
Пока не будет спирометрии, диагноз поставлен, но не подтвержден по всем правилам.
А что, собственно, тут удивительного? Мы же ставим диагноз пневмония и назначаем лечение, и, более того, вылечиваем. А вот снимок делаем не всегда. Когда есть температура, соответствующая аускультативная картина, а снимок в нашем городишке сделать в это время уже нельзя, так я и не рвусь. А вот когда длительный кашель, при аускультации ничего явного....то исключить/подтвердить пневмонию я могу только снимком.
Так же и с амтмой. Когда "свистит", одышка и т.п., да еще и улучшение на фоне соответствующей ингаляции, разумеется, я буду лечить, как астму, но пошлю к пульмонологу, чтобы сделал спирометрию. А когда приступа я не видела ( не слышала ) и подозреваю астму только на основании рассказов родителей (ну, вот как в рассказанной тобой истории ) то, тем более, пошлю к пульмонологу на спирометрию.

[Маша]

Ира, загляни, пожалуйста, на РМС. Тема об аффективно-респираторных припадках и их якобы связи с астмой.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35216

[Dr. Mom]

... но, тем не менее, рассказы мамеле о том, что у ребенка возникает приступ на фоне, скажем, физической нагрузки ( с требованием дать справку об освобождении от физ-ры) или о ночных приступах ( с просьбой дать больничный) при том, что при осмотре я не слышу, даже, удлинения дыхания...

Ночные приступы=больничному? (небось у ребенка аллергия на перину или на клеща)
при астме провоцируемой физ. нагрузкой нужно освобождение от физкультуры? (тут проще - заставляю пробежаться вокруг комплекса пару раз в качестве провокационного теста, а затем - лечу, но практически никогда не освобождаю, у меня в офисе для этого висит фотография олимпийской чемпионки-астматика) ...

Да...

Я узнала много нового...
Надо будет долго переваривать...
Мы и вправду живем в разных мирах...

[dr.Ira]

Ночные приступы=больничному? (небось у ребенка аллергия на перину или на клеща)
при астме провоцируемой физ. нагрузкой нужно освобождение от физкультуры? ...

Я не совсем поняла, что тебя так удивляет...
- У нас положено 6 оплачиваемых работодателем дней в году по уходу за заболевшим ребенком, остальные можно взять в счет оплачиваемого отпуска ( своего) или за свой счет. Главное, чтобы был документ от врача, что ребенок болел.
- Аллергия на клеща или на перо может тоже проявляться в виде астматических приступов. И на молоко, кстати ( в этом году умер 12-летний ребенок, слава богу, не мой пациент) тоже.
- Ты всегда веришь родителям, которые к тебе приходят и рассказывают свои душещипательные истории о своих родительских подвигах?
- Ты всегда уверена, что состояние ребенка не улучшается, частота ОПИСЫВАЕМЫХ приступов не снижается, несмотря на проводимое тобой лечение, только потому, что ты неправильно подобрала дозу? Не проще ли отправить к пульмонологу и выяснить для себя, в первую очередь, астму ли ты лечишь, или мамины рассказы о ней?
----
Мы все живем в одном и том же мире. И родители везде одинаковые. Большая часть из них ( слава богу!)заинтересована в здоровье собственного ребенка, но есть и такие, которые ищут, в первую очередь, свою вторичную выгоду. И угадать это очень сложно.
----
Позавчера у меня была 15-летняя девочка с очень взволнованной мачехой ( вторая жена ее отца) - по мнению мачехи, у девочки развивается анорексия...
А вчера эта девочка пришла одна, рассказала, что ее дома бьют, не дают есть, запирают в квартире....и т.д.
А ведь я знаю эту семью уже много лет. И знаю ее родную мать ( тот еще "подарок" ), знаю отца, знаю ее сводного братика, у которого, кстати, Infantile Asthma протекает очень тяжело. И мне бы и в голову никогда не пришло, что там ТАКИЕ проблемы. Ее мачеха всегда производила впечатление очень заботливой, участливой, а отец - очень выдержанного человека ( ну, насколько, вообще, могут быть выдержанны мароканские евреи - "Восток - дело тонкое" . )

[Dr. Mom]

- Ты всегда веришь родителям, которые к тебе приходят и рассказывают свои душещипательные истории о своих родительских подвигах?
- Ты всегда уверена, что состояние ребенка не улучшается, частота ОПИСЫВАЕМЫХ приступов не снижается, несмотря на проводимое тобой лечение, только потому, что ты неправильно подобрала дозу? Не проще ли отправить к пульмонологу и выяснить для себя, в первую очередь, астму ли ты лечишь, или мамины рассказы о ней?

Да, но это - именно показания для консультации, я же говорила о запрете ставить диагноз астмы, о невозможности назначать базисное лечение, о поголовном консультировании.

Астма - страшная и коварная болячка, 1/3 погибших от астмы имели так называемую легкую форму (почему и классификацию перенаправили с тяжести течения на эффективность контроля). Старусиными диагнозами ("это еще не астма", "давайте подождем, может перерастет") мало что можно сделать. А вот сказав "A" (астма), мне нужно начато проговаривать весь алфавит, проводя политико-воспитательную работу, делая систему светофора (это уже ответ Марии - знание симптомов здесь не помогает, а вот график, на котором видны подъемы и падения состояния ребенка - очень даже наглядно), и тд и тп...

Не обижайся, я - известная максималистка, ты же знаешь

PS. Насчет 15-летней пациентки - все, конечно, хорошо, и подобные истории могут быть в любой семье, вне зависимости от религии, дохода и места жительства.
Ты, надеюсь, сообщила в соответствующие службы?

PPS. А вот теперь небольшой крученый мяч (curve ball) - так, теоретический... А что если мачеха не виновата, а это 15 летняя девица (кто знает, может быть даже с помощью своей мамаши) мстит отцу и его новой жене? Девка-то в группе повышенного риска (ох, люблю я это определение) - возраст козлиный, новая семья отца, маленький ребенок, причем - очень больной ребенок... Это я так, playing devil's advocate

[Маша]

...Алла, где можно взять табличку о которой ты писала, для маленьких детей, у которых невозможна ПФЛ ?
...У меня есть двое малышей, у которых на мой взгляд плохо контролируемая астма. По назначению пульмонолога они периодически дышат беродуалом, когда обструкция усиливается, но на мой взгляд, она у них вообще не снимается до конца. ИМХО дети нуждаются в гормонотерапии. Если бы я убедила мам чертить графики, то возможно мы бы с ними общими усилиями начали правильно лечить их детей.
...Я не могу сама назначать гормонотерапию. В больницу ребенка отправила в тяжелейшей обструкции, но и там опять все тот же беродуал. А когда мать сама заикнулась о гормонах, то в стационаре ей сказали: да вы что ? Хотите такого малыша на гормоны посадить ?
...Проблема еще и в том, что флексотид , например, совсем недешев, пульмонолог имеет право выписывать его бесплатно, а я - нет.