Девочка 6-ти лет 10 месяцев. В анамнезе ничего особенного ( обычные ОРВИ там и сям, пару раз ангина...) Последнее обращение ко врачу 26 декабря по-поводу температуры. Последний ан.крови сделан тогда же без особенностей, последний ан. мочи - тогда же ( следы белка в моче, кетоны ++, лейкоцитов 25 в поле зрения - все на фоне температуры), посев мочи стерильный.
Сегодня с утра, со слов бабушки, внезапно потеряла сознание, видимо, на несколько секунд ( что-то типа обморока)после этого девочку дважды вырвало, стала жаловаться на очень сильную головную боль и нарушение зрения ( со слов девочки - все расплывается и видит все удвоенно - сорри, забываю слова ). Головная боль приступами. При осмотре первое впечатление, что есть экзофтальм. Общее состояние удовлетворительное, в сознании, кожные покровы обычной окраски, сыпи не нашла, зрачки на свет реагируют, горизонтального нистагма нет, вертикальный есть при взгляде вверх, менингеальных знаков нет, язык при высовывании по средней линии, прикусов нет, не обмочилась, давление 90/60, пульс не посчитала, но на слух явной бради- или тахикардии нет. Живот мягкий.
Пока смотрела девочку, прибежала мама с криком "Вызывайте Скорую!". Вызвали амбуланс, отправили в приемное...
Ну и что из этого может вырасти, как вы думаете?
Что это может быть?
Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira
Что это может быть?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Причин две:
- первая. Девочка кричит и плачет от головной боли. Жалуется на двоение в глазах и на то, что перед глазами все расплывается. И все это появилось внезапно, на фоне, скажем так, полного здоровья.
- вторая. Мамина истерика. Мама просто не в состоянии вести машину.
P. S. Вообще-то, у меня уже есть диагноз. Но, разбор, так разбор.
- первая. Девочка кричит и плачет от головной боли. Жалуется на двоение в глазах и на то, что перед глазами все расплывается. И все это появилось внезапно, на фоне, скажем так, полного здоровья.
- вторая. Мамина истерика. Мама просто не в состоянии вести машину.
P. S. Вообще-то, у меня уже есть диагноз. Но, разбор, так разбор.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Да, по-поводу экзофтальма. Это, конечно, не экзофтальм, а как-то слишком широко открытые глаза, что-ли... В какой-то момент она вдруг переставала фокусировать взгляд на какие-то секунды, потом все возвращалось на свои места.
Я прошу прощения за сумбур, но это все случилось практически только что...
Я прошу прощения за сумбур, но это все случилось практически только что...
Делай, что должен, и будь, что будет.
За инфекцию данных маловато... нет даже температуры. Для массы уж слишком внезапное начало ( хотя я тоже в первую очередь подумала об опухоли).
На самом деле, на СТ - кровотечение в ствол, видимо, на фоне аневризмы. Я еще не знаю всех подробностей, т.к. ребенка по Скорой перевезли в другую больницу, в нейрохирургию (к Константини, в Дану), а с ними я еще не разговаривала. В первой больнице, в приемном, со слов дежурного врача, появилась какая-то неврологическая симптоматика, поэтому немедленно сделали СТ.
На самом деле, на СТ - кровотечение в ствол, видимо, на фоне аневризмы. Я еще не знаю всех подробностей, т.к. ребенка по Скорой перевезли в другую больницу, в нейрохирургию (к Константини, в Дану), а с ними я еще не разговаривала. В первой больнице, в приемном, со слов дежурного врача, появилась какая-то неврологическая симптоматика, поэтому немедленно сделали СТ.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Ну так она и раньше была.dr.Ira писал(а): Для массы уж слишком внезапное начало...В первой больнице, в приемном, со слов дежурного врача, появилась какая-то неврологическая симптоматика, поэтому немедленно сделали СТ.
Но ДД - есть ДД.
Кстати, кровоизлияние может быть и презентацией опухоли.Всего наилучшего, Алон
Ссылки по теме
http://www.springerlink.com/content/t7734v67n528q415/
http://stroke.ahajournals.org/cgi/conte ... 36/10/2060
- A pochemu sejchas nel'zya delat' angio
- mozhno zhe navernoe na angio i istochnik najti i ostanovit'?
ili ya vse putaju?
- Я разговаривала с резидентом. Он, по-моему, сам толком не знает, что можно, что нельзя.
Думаю, что нельзя, потому что кровит. Наверное, они боятся спровоцировать усиление кровотечения.
- ya tupo po analogii
esli GI bleed
to delajut angio
ctoby ostanovit'
no v golove navernoe po-drugomu
- Думаю, что в этом все и дело, что это голова.
Там ведь места совсем мало.
- http://www.americanheart.org/presenter. ... ifier=1192
Selective catheter cerebral angiography is currently the standard for diagnosing cerebral aneurysms as the cause of SAH. Approximately 20% to 25% of cerebral angiograms performed for SAH will not indicate a source of bleeding.70 Repeat angiography after approximately 1 week will disclose a previously unrecognized aneurysm in an additional 1% to 2% of cases.71
MRA73,74 and contrast infusion CT75 have also been used to diagnose aneurysms but do not yet provide sufficient detail or sensitivity for neurosurgical decision making,76 except in the emergency setting.77 Based on rapid advancement in MRA quality, low morbidity, and decreased cost, it is possible that in the future MRA will supplant conventional angiography as the primary diagnostic modality for aneurysms. Because of the risk of recurrent hemorrhage from incompletely clipped aneurysms, postoperative angiography is usually performed. A recent retrospective analysis identified improper clip placement in 8% of cases.78 Intraoperative angiography may facilitate proper clip placement and enables immediate reapplication of the clip if necessary.79
- Я не знаю, что тебе сказать....
- v obshem ya ne ochen' ponimaju chego oni zhdut
- Я тоже.
- no mozhet rezident vse pereputal
ili ya
- Скорее, резидент.
- Я завтра постараюсь связаться с профессором.
Он считается одним из лучших у нас.
И он очень доступный человек.
- nejroxirurg?
- Да.
http://www.springerlink.com/content/t7734v67n528q415/
http://stroke.ahajournals.org/cgi/conte ... 36/10/2060
- A pochemu sejchas nel'zya delat' angio
- mozhno zhe navernoe na angio i istochnik najti i ostanovit'?
ili ya vse putaju?
- Я разговаривала с резидентом. Он, по-моему, сам толком не знает, что можно, что нельзя.
Думаю, что нельзя, потому что кровит. Наверное, они боятся спровоцировать усиление кровотечения.
- ya tupo po analogii
esli GI bleed
to delajut angio
ctoby ostanovit'
no v golove navernoe po-drugomu
- Думаю, что в этом все и дело, что это голова.
Там ведь места совсем мало.
- http://www.americanheart.org/presenter. ... ifier=1192
Selective catheter cerebral angiography is currently the standard for diagnosing cerebral aneurysms as the cause of SAH. Approximately 20% to 25% of cerebral angiograms performed for SAH will not indicate a source of bleeding.70 Repeat angiography after approximately 1 week will disclose a previously unrecognized aneurysm in an additional 1% to 2% of cases.71
MRA73,74 and contrast infusion CT75 have also been used to diagnose aneurysms but do not yet provide sufficient detail or sensitivity for neurosurgical decision making,76 except in the emergency setting.77 Based on rapid advancement in MRA quality, low morbidity, and decreased cost, it is possible that in the future MRA will supplant conventional angiography as the primary diagnostic modality for aneurysms. Because of the risk of recurrent hemorrhage from incompletely clipped aneurysms, postoperative angiography is usually performed. A recent retrospective analysis identified improper clip placement in 8% of cases.78 Intraoperative angiography may facilitate proper clip placement and enables immediate reapplication of the clip if necessary.79
- Я не знаю, что тебе сказать....
- v obshem ya ne ochen' ponimaju chego oni zhdut
- Я тоже.
- no mozhet rezident vse pereputal
ili ya
- Скорее, резидент.
- Я завтра постараюсь связаться с профессором.
Он считается одним из лучших у нас.
И он очень доступный человек.
- nejroxirurg?
- Да.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage in Children
Pathophysiology and Clinical Evaluation
Spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH), although rare, may be devastating in children. The following summarizes the current clinical approach toward spontaneous SAH in children based on current therapies and the relatively few studis published in the pediatric literature.
The etiology of spontaneous SAH may be divided into three categories: arteriovenous malformation (AVM), cerebral aneurysm, and miscellaneous causes. AVMs occur in
1 per 100,000 children per year and are four times more common than aneurysm in patients younger than the age of 15 years. There are four basic types of aneurysms: saccular or berry, giant, traumatic, and mycotic. Miscellaneous causes of spontaneous SAH include neoplasms, infection, leukemia, hemophilia, sickle cell disease, and ingestions( eg, cocaine, amphetamines).The hallmark symptom of an SAH is a sudden, severe headache.Reports suggest that up to 71% of patients who present to the emergency department with a sudden, severe headache have SAH as the underlying cause. Nausea and vomiting also are seen in the majority. Other common symptoms include loss of consciousness (believed to be caused by the sudden increase in intracranial pressure), nuchal rigidity, seizures, and focal neurologic deficits, such as visual loss, visual field defect, hemiparesis, and extraocular muscle impairment.
Approximately 20% or more of patients experience warning signs weeks to months prior to the onset of spontaneous SAH. These warning signs, which include moderate-tosevere headache, dizziness, nausea, and vomiting, are attributed to a minor leak or hemorrhage into the subarachnoid space and often are misdiagnosed. Noncontrast computed tomography )CT) of the head is indicated for all patients in whom a spontaneous SAH is suspected. CT may detect most hemorrhages and can localize and quantify the extent of the bleeding, although it may not detect smaller hemorrhages. In these cases, a lumbar puncture should be performed. Diagnosis is made by the finding of a large number of red blood cells in the cerebrospinal fluid. Clearing of the fluid on filling of successive tubes can differentiate SAH from traumatic lumbar puncture.
Additionally, the red blood cells may be spun down, and xanthochromic fluid provides evidence that SAH has occurred. Four-vessel angiography of the cerebral circulation must be performed prior to any surgical or interventional treatment.
Angiography may localize the lesion and, in the case of an aneurysm, detect multiple lesions. Grading of SAHs has aided in assessing operative risk and suggesting eventual outcome of treatment. The Glasgow Coma Scale is a reliable assessment of the level of consciousness and has little interobserver variability, as does the World Federation of Neurologic Surgeons Scale. Physicians should use these scales in reporting and evaluating patients who have spontaneous SAH. In general, the outcome among children is good, with the majority recovering all or most function. Even children who have poor grades initially have a good chance of recovering fully and should be treated aggressively. Prompt diagnosis and management of the patient presenting with a spontaneous SAH is essential. The child should be placed in a quiet
room and restricted to bed, with the head of the bed elevated 30 degrees to facilitate intracranial venous drainage and minimize intracranial pressure. Stool softeners and antiemetics should be used to reduce the chance of a Valsava maneuver that could cause an increase in intracranial pressure and subsequent rebleeding. Analgesics such as codeine, which do not mask mental status changes, should be used. An anticonvulsant such as phenytoin is indicated if the patient has experienced a seizure. Hyperosmotic and diuretic therapies with administration of mannitol and furosemide need to be started promptly for elevated intracranial pressure. Serum electrolytes and fluid balance should be followed closely to evaluate for possible development of syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. The use of dexamethasone remains controversial in terms of its usefulness in reducing inflammation and edema. If cerebral vasospasm is observed during angiography or based on clinical signs, triple-H therapy (hypervolemic-hypertensivehemodilution) has been effective in reducing vasospasm among adults and has been used in children with success. Calcium channel blockers, such as nimodipine and nicardipine, also appear to reduce the effects of vasospasm. Ruptured or leaking AVMs and aneurysms are repaired by using either neurosurgery or interventional neuroradiology techniques.Increasingly, endovascular coils and other devices are being used successfully to occlude parent arteries and aneurysms.
Pediatrics in Review Vol. 20 No. 12 December 1999
Pathophysiology and Clinical Evaluation
Spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH), although rare, may be devastating in children. The following summarizes the current clinical approach toward spontaneous SAH in children based on current therapies and the relatively few studis published in the pediatric literature.
The etiology of spontaneous SAH may be divided into three categories: arteriovenous malformation (AVM), cerebral aneurysm, and miscellaneous causes. AVMs occur in
1 per 100,000 children per year and are four times more common than aneurysm in patients younger than the age of 15 years. There are four basic types of aneurysms: saccular or berry, giant, traumatic, and mycotic. Miscellaneous causes of spontaneous SAH include neoplasms, infection, leukemia, hemophilia, sickle cell disease, and ingestions( eg, cocaine, amphetamines).The hallmark symptom of an SAH is a sudden, severe headache.Reports suggest that up to 71% of patients who present to the emergency department with a sudden, severe headache have SAH as the underlying cause. Nausea and vomiting also are seen in the majority. Other common symptoms include loss of consciousness (believed to be caused by the sudden increase in intracranial pressure), nuchal rigidity, seizures, and focal neurologic deficits, such as visual loss, visual field defect, hemiparesis, and extraocular muscle impairment.
Approximately 20% or more of patients experience warning signs weeks to months prior to the onset of spontaneous SAH. These warning signs, which include moderate-tosevere headache, dizziness, nausea, and vomiting, are attributed to a minor leak or hemorrhage into the subarachnoid space and often are misdiagnosed. Noncontrast computed tomography )CT) of the head is indicated for all patients in whom a spontaneous SAH is suspected. CT may detect most hemorrhages and can localize and quantify the extent of the bleeding, although it may not detect smaller hemorrhages. In these cases, a lumbar puncture should be performed. Diagnosis is made by the finding of a large number of red blood cells in the cerebrospinal fluid. Clearing of the fluid on filling of successive tubes can differentiate SAH from traumatic lumbar puncture.
Additionally, the red blood cells may be spun down, and xanthochromic fluid provides evidence that SAH has occurred. Four-vessel angiography of the cerebral circulation must be performed prior to any surgical or interventional treatment.
Angiography may localize the lesion and, in the case of an aneurysm, detect multiple lesions. Grading of SAHs has aided in assessing operative risk and suggesting eventual outcome of treatment. The Glasgow Coma Scale is a reliable assessment of the level of consciousness and has little interobserver variability, as does the World Federation of Neurologic Surgeons Scale. Physicians should use these scales in reporting and evaluating patients who have spontaneous SAH. In general, the outcome among children is good, with the majority recovering all or most function. Even children who have poor grades initially have a good chance of recovering fully and should be treated aggressively. Prompt diagnosis and management of the patient presenting with a spontaneous SAH is essential. The child should be placed in a quiet
room and restricted to bed, with the head of the bed elevated 30 degrees to facilitate intracranial venous drainage and minimize intracranial pressure. Stool softeners and antiemetics should be used to reduce the chance of a Valsava maneuver that could cause an increase in intracranial pressure and subsequent rebleeding. Analgesics such as codeine, which do not mask mental status changes, should be used. An anticonvulsant such as phenytoin is indicated if the patient has experienced a seizure. Hyperosmotic and diuretic therapies with administration of mannitol and furosemide need to be started promptly for elevated intracranial pressure. Serum electrolytes and fluid balance should be followed closely to evaluate for possible development of syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. The use of dexamethasone remains controversial in terms of its usefulness in reducing inflammation and edema. If cerebral vasospasm is observed during angiography or based on clinical signs, triple-H therapy (hypervolemic-hypertensivehemodilution) has been effective in reducing vasospasm among adults and has been used in children with success. Calcium channel blockers, such as nimodipine and nicardipine, also appear to reduce the effects of vasospasm. Ruptured or leaking AVMs and aneurysms are repaired by using either neurosurgery or interventional neuroradiology techniques.Increasingly, endovascular coils and other devices are being used successfully to occlude parent arteries and aneurysms.
Pediatrics in Review Vol. 20 No. 12 December 1999
Делай, что должен, и будь, что будет.
Сегодня звонила в отделение. Ангиографию делают "на холодном", иначе можно пропустить какой-нибудь дополнительный источник кровотечения.dr.Ira писал(а):- A pochemu sejchas nel'zya delat' angio
- mozhno zhe navernoe na angio i istochnik najti i ostanovit'?
ili ya vse putaju?
- Я разговаривала с резидентом. Он, по-моему, сам толком не знает, что можно, что нельзя.
Думаю, что нельзя, потому что кровит.
Девочка получает консервативное лечение, в сознании, чувствует себя прилично ( в соответствии с основным заболеванием, разумеется). Через пару дней планируют переводить ее из реанимации в нейрохирургию.
Делай, что должен, и будь, что будет.
...Ира,моя дочка так умерла в возрасте 5 лет,в 1992 году.Внезапно среди полного здоровья упала,через 2 минуты потеря сознания,через час глубокая кома. На УЗИ головы ничего не было,так-как кровоизлияние произошло в ствол,по видимому. Оперировали 6 часов.Искали гематому.Сделали 6 трепанационных отверстий.Нашли,не нашли...Не знаю.Через сутки она умерла,не приходя в сознание.На вскрытии аневризму не нашли.Но скорее всего ее тоже надо уметь искать.