Helicobacter

Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Helicobacter

Сообщение dr.Ira »

Вообще-то, я уже задавала этот вопрос, но, тем не менее...
Ребенок 10 лет с жалобами на боли в животе, после стандартного осмотра и обследования направляется к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог назначает Losec (Omeprasole ) и дыхательный тест на Helicobacter.
В пятницу с утра звонит мне эта мама. Ребенок принимает Losec , но с ночи опять появились боли. Проверяю результат анализа на Helicobacter - 5,72 ( лаборатория дает норму до 5-ти ).
Гастроэнтеролог на какой-то конференции за границей. Вопрос - лечить? Не лечить? Ребенка завтра приведут ( в пятницу маме было некогда - надо было готовиться к субботе :) ).
Да и, вообще, буду признательна, если мне объяснят как, в принципе, относиться к проблеме такого рода. У меня опыта ведения таких детей, практически, нет.
P.S. Теорию по этому вопросу прочла :) . А вот, когда это конкретный ребенок...?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

Ира , я так понимаю, что ФГДС делали ?
Все-таки дыхательный тест не обладает стопроцентной информативностью, и хотя я читала,что при гастродуоденитах с геликобактр показана эрадикация, но ...все-таки если нет язвы,то ....
Я бы назначила до приезда гастроэнтеролога маалокс, если речь все-таки идет о гастродуодените. Обычно если эффект есть, то это видно в течение нескольких дней.
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Мария писал(а):Ира , я так понимаю, что ФГДС делали ?
Нет, не делали.
-------
Мамеле уже звонила сегодня. Болей нет.
Собственно, а что будет, если пролечу?
А, если не пролечу?
Делай, что должен, и будь, что будет.
Маша
Сообщения: 498
Зарегистрирован: Пт мар 30, 2007 9:30 pm
Откуда: Петербург

Сообщение Маша »

Ну не знаю. :oops: Если язва, то омепразол, как блокатор водородной помпы показан. При гастродуоденитах ? Тоже хорошо.
А эрадикация геликобактер гастроэнтерологом не назначена.
Значит и не нужно его пролечивать.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Re: Helicobacter

Сообщение Dr. Mom »

Ира, давайте по-порядку. Ведь в теории участковый педиатр обязан лечить все сам? Хотя животы я честно говоря не люблю, всегда вылезает что-нибудь... "нежданное".
dr.Ira писал(а):Ребенок 10 лет с жалобами на боли в животе, после стандартного осмотра и обследования направляется к гастроэнтерологу.
Какие именно были жалобы (что именно, когда, где и как)? Иногда при расспросе по системе "подвалов Мюллера" вылезают достаточно интересные подробности...
Когда (дни и часы) обычно болит живот? ("Аллергия на школу" встречается достаточно часто и больше всего при этом "страдает" живот)
С чем связан приступ и чем обычно снимается? - как минимум в Штатах Маалокс продается без рецепта и к моменту визита к врачу его уже попробовали.
Кто-нибудь еще в семье болен или был болен?- это конечно же увеличит вероятность инфекции, хотя, конечно, имитация болезней родителей и бабушек/дедушек тоже дотаточно часта
Какие именно исследования входят в "стандартное обследование"?
Я так понимаю, что осмотр был нормальным?
dr.Ira писал(а):Гастроэнтеролог назначает Losec (Omeprasole ) и дыхательный тест на Helicobacter.
В пятницу с утра звонит мне эта мама. Ребенок принимает Losec , но с ночи опять появились боли. Проверяю результат анализа на Helicobacter - 5,72 ( лаборатория дает норму до 5-ти ). Гастроэнтеролог на какой-то конференции за границей.
Вопрос - лечить? Не лечить?
По специфике моей практики (дети с иммигрантами) H. Pylori вижу много и с довольно плачевными последствиями (вплоть до пары случаев массивных кровотечений, трбующих переливания крови). Как минимум адоптят обследуем в обязательном порядке (H. Pylori IgG, IgM и IgA входят в стандартный набор первичного обследования наравне с HIV и гепатитами) и лечим превентивно, ибо на болевой сичдром, как сама понимаешь, рассчитывать не приходиться.

С остальными - не знаю как у вас, а у нас рекоммендуется сначала разобраться если мы имеем дело именно с H. Pylori гастродуоденитом (кроме анализа крови сугубо симптоматичным клиентам конечно же показана ФГДС). Если диагноз подтвержден, встает вопрос - что хуже - лечение или болезнь. Если первое - то ждем, если второе - то лечим. Иногда (при явной клинической картине и анамнезе в сочетании с соответственными анализами) могу назначить лечение сама, а к гастроэнтерологу уже посылаю на конфирматорное обследование.

В описанном случае - болит меньше чем не болит,- не так уже страшно будет подождать до приезда гастроэнтеролога (а что, они себе подмену не оставляют когда уезжают?)
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Гастроэнтнролог приехала, слава богу, и было получено указание начинать эрадикацию. Тест был сделан ( оказывается :) ) на фоне Losec`a.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Тест был сделан ( оказывается Smile ) на фоне Losec`a.
Н-да, странные специалисты :roll: (ну как тут без смайликов?).

Ладно, вот мой случай

Ребенку 7 лет. Боли в эпигастрии в течение последних 3х-4х месяцев, ухудшение при горизонтальном положении и приме определенной пищи. Боли временно купитуются обволакивающими средствами типа Маалокс. Ухудшение состояния после ОРЗ 10 дней назад.

Анамнез: Растет и развивается нормально, небольшие проблемы с запорами (о, прелести приучения к горшку по-новосветовски после того как ребенок успешно освоит компьютер и сотовый телефон :twisted: ), простуды 2-3 раза в год, мама отмечает храп по ночам.
У мамы - пролеченный H. Pylori со всеми прибамбасами до лечения и хорошей клинической и лабораторной ремиссией после.

Осмотр - без особенностей за исключением 4+ гипертрофии миндалин ("kissing tonsils") и хорошо "упакованного" нисходящего сегмента толстой кишки.
Анализы - в пределах возрастной нормы, H. Pylori не выявлен.

Мама мечтает о немедленном избавлении ребенка от боли.
Возможно ли такое? Если да - то как и кем, если нет - то почему?
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
alexdr
Сообщения: 9
Зарегистрирован: Пт июн 01, 2007 12:32 pm

Re: Helicobacter

Сообщение alexdr »

Dr. Mom писал(а):Как минимум адоптят обследуем в обязательном порядке (H. Pylori IgG, IgM и IgA входят в стандартный набор первичного обследования наравне с HIV и гепатитами) и лечим превентивно, ибо на болевой сичдром, как сама понимаешь, рассчитывать не приходиться.

Уважаемая Dr. Mom,
я прошу прощения, поскольку педиатрия слишком далека от меня и как выяснилось, далеко не все подходы, которые годятся для взрослых, можно переносить на детей, но вопрос такой:
где можно почитать о стандартах обследования детей на хеликобактер с помощью определения анти H. pylori IgG, IgM и IgA?
Dr. Mom писал(а):(кроме анализа крови сугубо симптоматичным клиентам конечно же показана ФГДС).
Т.е. речь идет об ЭГДС до эрадикационной терапии? Где можно почитать об этом?
Dr. Mom писал(а):Если диагноз подтвержден, встает вопрос - что хуже - лечение или болезнь.
Как решить, что лечение хуже? И чем эта "хужесть" может выражаться?
Dr. Mom писал(а):Если первое - то ждем, если второе - то лечим.
Где о таком подходе можно прочесть?
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Re: Helicobacter

Сообщение dr.Ira »

alexdr писал(а): где можно почитать о стандартах обследования детей на хеликобактер с помощью определения анти H. pylori IgG, IgM и IgA?
Здравствуйте, дорогой alexdr! :) Во-первых, ужасно рада вас здесь видеть! :) Во-вторых, вот, посмотрите по этой http://www.emedicine.com/ped/topic938.htm ссылке вначале, а я еще ссылки поищу.
Делай, что должен, и будь, что будет.
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Dr. Mom писал(а):Ладно, вот мой случай

Ребенку 7 лет. Боли в эпигастрии в течение последних 3х-4х месяцев, ухудшение при горизонтальном положении и приме определенной пищи. Боли временно купитуются обволакивающими средствами типа Маалокс. Ухудшение состояния после ОРЗ 10 дней назад.

Анамнез: Растет и развивается нормально, небольшие проблемы с запорами...... мама отмечает храп по ночам....
Осмотр - без особенностей за исключением 4+ гипертрофии миндалин ("kissing tonsils")
ЛОРу бы его показать хорошему и решить вопрос об адено- и тонзилэктомии...
Ну, а для мамеле
Dr. Mom писал(а):Мама мечтает о немедленном избавлении ребенка от боли.

- Валиум.
Ей, в любом случае, не повредит :) .
Делай, что должен, и будь, что будет.
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Re: Helicobacter

Сообщение dr.Ira »

Dr. Mom писал(а): С остальными - не знаю как у вас, а у нас рекоммендуется сначала разобраться если мы имеем дело именно с H. Pylori гастродуоденитом (кроме анализа крови сугубо )
Мы уже давно не делаем ан. крови на H. Pylori. Ваши американцы ( а мы же все у вас копируем, как обезьянки :) ) сделали какую-то работу и доказали, что This test has good specificity, but its sensitivity is rather poor, with better correlation with active disease in adults than in children. Поэтому, мы делаем дыхательный тест, но тут-то и заковыка :)
Dr. Mom писал(а):могу назначить лечение сама, а к гастроэнтерологу уже посылаю на конфирматорное обследование.
потому что, лечение я, тоже, могу назначить сама, а, вот, на дыхательный тест в нашей больничной кассе может послать только гастроэнтеролог. :D ("Особенности"...,ну, ты сама уже дальше знаешь :) )
Делай, что должен, и будь, что будет.
alexdr
Сообщения: 9
Зарегистрирован: Пт июн 01, 2007 12:32 pm

Re: Helicobacter

Сообщение alexdr »

dr.Ira писал(а):Здравствуйте, дорогой alexdr! :) Во-первых, ужасно рада вас здесь видеть! :) Во-вторых, вот, посмотрите по этой http://www.emedicine.com/ped/topic938.htm ссылке вначале, а я еще ссылки поищу.
Здравствуйте, уважаемая dr.Ira! Я тоже ужасно рад нашей новой встрече. Огромное спасибо за ссылку. Я тоже люблю этот ресурс и знаком с этим текстом. Но, к сожалению, я в нем не нашел ответов на многие свои вопросы.

Во-первых, про полезность исследования анти-H. pylori IgG мы с Вами беседовали несколько месяцев назад, когда я для себя уяснил невысокую ценность этого теста в педиатрической практике. В отношении полезности определения анти-H.pylori IgM и IgA в Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed (правда, это взрослая гастроэнтерология) читаем:
Tests for IgA or IgM antibodies are unreliable...
Ни в одних гайдлайнах мне не удалось найти указание на необходимость определения анти-H. pylori IgM и IgA с целью
диагностики хеликобактера ни у детей, ни у взрослых. Поэтому я и спросил, где об этом можно почитать.

В Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed читаем:
Noninvasive tests include H. pylori antibody detection in serum, whole blood, urine, or saliva and antigen detection in stool. These tests have low sensitivity and specificity in low prevalence areas, especially in children. Treatment based on the results of these tests cannot be recommended.
Во-вторых, на мой взгляд, интересен вопрос: Whom to test? Там же у Нельсона читаем:
Testing for H. pylori is recommended only when there is a documented duodenal or gastric ulcer and when there is MALT lymphoma. There are no convincing data to support routine testing of children with recurrent abdominal pain or children who are asymptomatic.
В гайдлайнах от 2000 года (Helicobacter pylori Infection in Children: Recommendations for Diagnosis and Treatment), правда уже несколько устаревших и в настоящее время находящихся на ревизии Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 31:490–497 читаем:
When is testing indicated?
- It is recommended that testing be performed in children with endoscopically diagnosed, or radiographically definitive, duodenal or gastric ulcers.(Quality of evidence - I)
- It is recommended that children with recurrent abdominal pain, in the absence of documented ulcer disease, not be tested for H. pylori infection. (QoE - II)
- Testing for H. pylori infection is not recommended in asymptomatic children. (QoE - II)
- Routine screening of children with a family history of gastric cancer or recurrent peptic ulcer disease is not recommended.(QoE - II)
- Testing following treatment of documented H. pylori is recommended, especially with complicated peptic ulcer disease (i.e., bleeding, perforation, or obstruction). For patients who remain symptomatic after treatment, it is recommended that endoscopy and biopsy be performed to evaluate for the persistence of H. pylori-associated peptic ulcer disease. (QoE - I, II).
- If pathological evidence of MALT lymphoma is documented, then testing for H. pylori is recommended. (QoE - II).
В более свежих источниках, напр., здесь Update on Helicobacter pylori Treatment. Am Fam Physician 2007;75:351-8. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians в разделе Н. pylori eradication in children читаем дополнительно:
Another indication is documentation of H. pylori in patients with previous ulcer disease or iron deficiency anemia.
Отсюда и был мой вопрос, где можно прочитать о поголовном обследовании каких-либо групп детей на хеликобактер, хоть адаптят, хоть кого-либо еще?

Вопрос про гастроскопию снимается - разобрался.

Ну и следующая группа вопросов сводится к следующему: Whom to treat? Несмотря на то, что вопрос о том, следует ли лечить маленьких пациентов с диагностированным наличием хеликобактера и неязвенной диспепсией продолжает дебатироваться, мне не ясны критерии по которым оценивается "меньшее из зол" - эрадикация или ее побочные эффекты (не совсем уверен, что именно это имела ввиду доктор Алла в своей фразе: "что хуже - лечение или болезнь").
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Re: Helicobacter

Сообщение dr.Ira »

alexdr писал(а):

Отсюда и был мой вопрос, где можно прочитать о поголовном обследовании каких-либо групп детей на хеликобактер, хоть адаптят, хоть кого-либо еще?
Нет, у нас никакого поголовного обследования не проводится. Только, что называется, по показаниям, т.е. когда предполагаемой причиной болей в животе является Helicobacter.
alexdr писал(а):мне не ясны критерии по которым оценивается "меньшее из зол" - эрадикация или ее побочные эффекты (не совсем уверен, что именно это имела ввиду доктор Алла в своей фразе: "что хуже - лечение или болезнь").
Именно поэтому я и открыла тему. Мне тоже это неясно.
Подождем Аллу?
Делай, что должен, и будь, что будет.
alexdr
Сообщения: 9
Зарегистрирован: Пт июн 01, 2007 12:32 pm

Re: Helicobacter

Сообщение alexdr »

dr.Ira писал(а):Подождем Аллу?
Конечно, подождем. Что же еще нам остается делать? :)
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Helicobacter pylori eradication: a randomized prospective study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and probiotics.
CME


Am J Gastroenterol. 2007; 102(5):951-6 (ISSN: 0002-9270)

de Bortoli N; Leonardi G; Ciancia E; Merlo A; Bellini M; Costa F; Mumolo MG; Ricchiuti A; Cristiani F; Santi S; Rossi M; Marchi S
Department of Medical and Surgical Gastroenterology, University of Pisa, Pisa, Italy.

OBJECTIVES: Helicobacter pylori is causally associated with gastritis and peptic ulcer diseases. Recent data (meta-analysis) have demonstrated that triple therapy with amoxicillin, clarithromycin, and a proton pump inhibitor has an eradication rate of only 74-76% and new therapeutic protocols may be necessary. The aim of this study was to examine whether adding bovine lactoferrin (bLf) and probiotics (Pbs) to the standard triple therapy for H. pylori infection could improve the eradication rate and reduce side effects. METHODS: H. pylori infection was diagnosed in 206 patients: in 107 based on an upper endoscopy exam and a rapid urease test, and in 99 by means of the H. pylori stool antigen-test and the C(13) urea breath test (C(13) UBT). The patients were randomized into two groups: 101 patients (group A) underwent standard triple eradication therapy (esomeprazole, clarithromycin, amoxicillin), while 105 patients (group B) underwent a modified eradication therapy (standard triple eradication therapy plus bLf and Pb). Successful eradication therapy was defined as a negative C(13) UBT 8 wk after completion of the treatment. Results were evaluated by intention-to-treat (ITT) and per-protocol (PP) analysis. Data were evaluated and considered positive when P<0.05. RESULTS: At the end of the study 175/206 patients showed negative C(13) UBT results. According to intention-to-treat analysis, the infection was eradicated in 73/101 patients from Group A and in 93/105 from Group B. PP analysis showed 73/96 patients from Group A and 93/101 from Group B to have been successfully treated. More patients from group A than from group B reported side effects from their treatment (P<0.05). CONCLUSIONS: The results of our study suggest that the addition of bLf and Pbs could improve the standard eradication therapy for H. pylori infection--bLf serving to increase the eradication rate and Pbs to reduce the side effects of antibiotic therapy.
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Ответить