U.S. Health System Should Learn from Other Countries

[Игорь Колос]

American College of Physicians анализирует (1), сравнивает (2) здравоохранение США с 12 индустриальными странами и рекомендует ряд изменений (3) для повышения доступности, качества и эффективности работы.

American College of Physicians*. Achieving a High-Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries. Ann Intern Med. 2008;148. http://www.annals.org/cgi/content/full/ ... 10-00196v1

The American College of Physicians compares U.S. healthcare quality and costs with those of 12 other industrialized nations and proposes reforms in a position paper released early online in Annals of Internal Medicine.

The ACP recommends that the U.S.:

* consider adopting either a single-payer or a pluralistic system (mixing public and private funding sources) for universal health insurance coverage;
* allocate federal funds to state-based programs to cover the uninsured;
* design cost-sharing provisions to help make patients more cost-conscious while not deterring them from receiving adequate care;
* develop a national healthcare workforce policy "to avert the impending catastrophic shortage of primary care physicians";
* support the patient-centered medical home (practice systems that offer "ongoing, continuous, comprehensive, and coordinated care");
* provide incentives for physicians to achieve evidence-based performance standards;
* create a uniform health IT infrastructure (billing, claims processing, credentialing) with federal funds.

[Igor Bulatov]

Дискуссии по реформе системы здравоохранения в США активизируются по мере приближения следующих выборов президента страны (2008).Подобная дискуссия велась перед началом первого президентского срока Билла Клинтона.Тогда Хиллари Клинтон даже пыталась провести через конгресс ее версию реформы.Предложение не встретило никакого энтузиазма и было убито немедленно как черсчур коммунистическое.Приход Клинтона совпал с приходом на страховой рынок США нового типа страховых компаний HMO (health maintenance organizations),которые резко уменьшили выплаты врачам-специалистам и увеличили выплаты врачам первичного звена.Primary care and family medicine стали несколько более популярными и привлекли в свои ряды более энергичных и думающих людей.HMO действительно в течение почти десятилетия держали стоимость медицины под контролем,ограничивая рост 5% в год.Сдерживание роста цен осуществлялось в значительной степени за счет отказа от покрытия большого спектра медицинских услуг.По мере роста недовольства населения США работой HMO,законодатели на уровне штатов и федеральном уровне вынуждены были принять законы,ограничивающие произвол (беспредел) HMO в отношении покрытия лечения.В результате,доходы HMO упали,что немедленно отразилось на доходах первичного звена врачей.Специалистам доходы не очень то ограничишь.Поэтому,врачи первичного звена являются основными сторонниками реформы,основным элементом которой является покрытие всего населения страны государственной страховкой.Поскольку,врачам первичного звена терять особенно нечего,подобная реформа может улучшить их материальное положение и уменьшить нагрузку.
Специалистов же подобная реформа не устраивает.Так же,как и пациентов,у которых есть страховка.И меньше всего устраивает страховые компании.Так что,оппозиция реформе достаточно сильна.
Тем более,что Канадская модель,к которой призывают сторонники реформы,является старшилкой для американской публики.Канадская система работает превосходно для здоровых людей.У которых есть бесплатный доступ к первичным специалистам.Когда же речь идет о специализированном лечении,начинаются проблемы.В виде многомесячных очередей для прохождения полноценного обследования и лечения.Десятки тысяч канадцев приезжают ежегодно на лечение в США.Американцы в Канаду почему то не ездят.Специализированная медицина в США пока остается лучшей в мире.Если новой команде в Белом Доме захочется инициировать новую реформу и ее элементы будут утверждены законодательно,то специализированной медицине в США придет быстрый конец.

[Игорь Колос]

Игорь, спасибо за такой четкий комментарий.
Первичное звено vs специализированная помощь.
1. С одной строны, без primary care и family medicine будет трудно добраться до специалиста или это не проблема в США? Да и зачем пациенту с неосложнённой артериальной гипертонией "узкий" специалист. Интересно, кто первым в США ставит вопрос об оказании специализированной помощи (например, АКШ или стентирование) у пациента со стенокардией?
2. Какой на Ваш взгляд должен быть оптимальный паритет сил (финансовый, человеческие ресурсы и т.д.)? Например, 30%:70% в балансе первичная: специализированная медицинская помощь.
3. С другой стороны, специализированная помощь существенно превосходит первичный прием по финансовым вложениям, "узкие" специалисты более квалифицированы в своей области, меньше ошибаются и т.д.
P.S. мне всегда нравилась идея работать в адекватной поликлинике (точнее в проекте, описанном ALEX MD на русмедсерве), где ограничений для роста нет в принципе, где каждый раз можно принимать решения, анализировать. Ведь любой узкий специалист рано или поздно достигает некоего потолка.

[Igor Bulatov]

В этом то и заключается парадокс американской системы,которая является более "инвазивной"чем канадская и большинство западноевропейских (скандинавская,швейцарская,немецкая,британская).Не последнюю роль в "инвазивности"системы играют и пациенты.Которым,даже в тех редких случаях,когда предлагаются выбор между консервативным лечением и инвазивно-кардиологическим,выбирают последние.Ограниченная доступность первичного звена и высокая занятость специалистов также заставляют больных выбирать инвазивные варианты.Врачи первичного звена стараются направлять всех подозрительных больных к специалистам.После прохождения элементарных скрининговых тестов.Что делать дальше,решает специалист.Кардиолог,например,решает какой вид лечения болеее предпочтителен для пациента:инвазивно-кардиологический или хирургический.Консервативный вариант (медикаметозно-реабилитационный)чаще всего отвергается как неприемлемый для пациента.Прежде всего из за его трудоемкости (high maintenance).
У первичного звена возможности профессионального роста действительно ограничены.У специалистов-не очень.В зависимости от места работы,диапазон инвазивных возможностей кардиологов может варьировать значительно.В некоторых местах кардиологи занимаются как обычной диагностической кардиологией,так и интервенционной.И заняты выше крыши.В других местах (где насыщение специалистами повыше),идет более выраженная субспециализация внутри специальности.С соответствующим ограничением спектра (диапазона)работы специалиста.При высокой занятости.Каково должно быть соотношение первичного звена к специалистам,я не знаю.
В любом случае,здесь нет такой узкой специализаловки,как это принято в России.Где хирург может специализироваться только на коронарах,клапанах,аорте и т.д.И не уметь делать смежные операции.