• Администратор

Вот така загогулина: trials vs widely accepted mal?practice?

Would you like coffee or tea?

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Вот така загогулина: trials vs widely accepted mal?practice?

Сообщение Doc Vadik » Чт июн 21, 2007 2:54 am

Уважаемые коллеги,

Весьма интересная и неоднозначная пища к размышлению о том, как опыт и традиции большинства могут доминировать над результатами анализа РКИ в EBM:

http://www.medscape.com/viewarticle/557263?src=mp


Фрагменты оттуда чтоб заинтриговать:

"While evidence-based medicine is absolutely essential to comprehensive healthcare reform, it has been profoundly corrupted by money."

"From this single well-designed study of anticoagulants came a startling result: The anticoagulants did not prevent deaths.[3,4]
Cochrane archivists turned up 2 other RCTs of anticoagulation therapy in DVT patients. Neither trial found any benefit due to anticoagulants. Summing the results of the 3 trials, 66 DVT patients received anticoagulants and 6 of them died; 60 DVT patients did not receive anticoagulants, and 1 of them died. None of the 3 trials had been referenced in any journal articles or reviews of anticoagulant therapy that I read."

"The Cochrane peer reviewers (at least 4 out of 7 of which had undisclosed financial ties to the drug companies that make anticoagulants) delayed four years over releasing this review for publication. When the only 3 RCTs discovered showed no benefit and possible harm from anticoagulants, the editor and peer reviewers directed us to include 8 additional lines of evidence supporting anticoagulation from about 50 other studies in the medical literature. When my critique of those 8 lines of evidence showed that they were all faulty, the peer reviewers did not rebut a single point."

The "authors' conclusions," written into our article by the Cochrane editor and peer reviewers, were these: "The limited evidence from randomized controlled trials of anticoagulants versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs or placebo is inconclusive regarding the efficacy and safety of anticoagulants in venous thromboembolism (DVT and PE) treatment. The use of anticoagulants is widely accepted in clinical practice, so a further randomized trial comparing anticoagulants to placebo could not ethically be carried out."
Искренне, Вадим

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Чт июн 21, 2007 3:55 am

Вадим! На сегодняшний день лишь очень небольшой процент standards of care современной клинической медицины и хирургии основан на результатах,соответствуюих требованиям доказательной медицины.Подавляющее же большинство standards of care ,в лучшем случае ,основаны на ретроспективном эмпирическом анализе, позволяющих зачастую лишь выбрать из нескольких зол меньшее.Не все в совменной медицине даже потенциально подележит переоценке с позиций доказательной медицины.Многие стандарты современной медицины по разным соображениям не могут быть оценены с точки зрения evidence based medicine.
В современной Российской медицинской литературе бросается в глаза явное злоупотребление термином "доказательная медицина".Появилось даже общество специалистов доказательной медицины.Во многих публикация наблюдается явное передергивание фактов с явной тенденцией оценивать все возможное и невозможное с позиций доказательной медицины.Безусловно,такой подход несет с собой много положительного.Прежде всего,помогает избавиться от местечково-красно-профессорских стандартов,которыми продолжает изобиловать отечественная медицина.Но перегибы в и компанейщина в таком деле тоже недопустимы.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Чт июн 21, 2007 8:43 am

Ну заинтриговал. Это что теперь, варфарин не пить?
Прямо даже обидно...

student
Сообщения: 29
Зарегистрирован: Пт июн 15, 2007 8:02 pm
Контактная информация:

Сообщение student » Чт июн 21, 2007 9:34 am

Bella, не расстраивайтесь.

Не замечать очевидного и находить оправдания бессмысленным, но одобряемым социумом ритуалам - в природе человека. Это происходит не только в медицине, например:
Maxwell is said to have observed in an introductory lecture on light: "There are two theories of the nature of light, the corpuscle theory and the wave theory; we used to believe in the corpuscle theory; now we believe in the wave theory because all those who believed in the corpuscle theory have died."

Отчасти такое поведение объясняется теорией когнитивного диссонанса.

EBM - всего лишь набор инструментов. Наивно думать, что набор инструментов способен изменить природу человека.

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Чт июн 21, 2007 10:37 am

У меня исключительно лично-эгоистичная причина для расстройства в виде тромбофилии с тремя эпизодами ТЭЛА.
И полтора года поедания варфарина с очень трудным подбором дозы. А бросить боюсь.

student
Сообщения: 29
Зарегистрирован: Пт июн 15, 2007 8:02 pm
Контактная информация:

Сообщение student » Чт июн 21, 2007 11:55 am

Bella писал(а):У меня исключительно лично-эгоистичная причина для расстройства в виде тромбофилии с тремя эпизодами ТЭЛА.
И полтора года поедания варфарина с очень трудным подбором дозы. А бросить боюсь.
Да, все это очень печально...
Особенно если учитывать, что "further randomized trial comparing anticoagulants to placebo could not ethically be carried out". У меня знакомый есть - один из ведущих специалистов по DVP. Попробую допросить его "с пристрастием", о результатах напишу Вам личное сообщение.

Mikhail
Сообщения: 85
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 10:06 pm
Откуда: Москва.

Сообщение Mikhail » Чт июн 21, 2007 7:51 pm

student писал(а): У меня знакомый есть - один из ведущих специалистов по DVP. Попробую допросить его "с пристрастием", о результатах напишу Вам личное сообщение.
А можно еще и краткое резюме для сочуствующих?

Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik » Чт июн 21, 2007 11:46 pm

Аня, тебе это не подходит: речь идет о том, что у пациентов с первым венозным тромбозом (а наверняка не ТЭЛА) без факторов риска назначение варфарина на 3 месяца и более не увеличивает ли риск общей смертности (за счет эксцесса /вероятно/ фатальных кровотечений над /вероятно/ фатальной ТЭЛА) в сравнении с плацебо: то есть, не будет ли фактически число смертей от кровотечения+рецидив (фат. ТЭЛА) на варфарине больше, чем число фатальных ТЭЛА на плацебе? Что бы ответит на этот вопрос нужно немало собрать народу, как правило гораздо больше, чем в типичных современных трайлах по венозному тромбозу, где учитываются все симптоматические ТГВ и ТЭЛА плюс большие и малые кровотечения. По данным испанского регистра RIETE на 11 тыс пациентах в первые 3 месяца на стандартно общепринятом лечении фатальная ТЭЛА бывает в 1,4% а фатальные кровотечения всего - 0,3% (Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006). Теоретически без варфарина можно избавиться от 20% смертей, но без должного лечения рецидив ожидается как минимум у трети пациентов (35-45%), и даже повышение всего на 0,5% числа фатальных рецидивов (или же один из 100 ожидаемых рецидивов) нивелирует "бонусы плацебы". Если опираться на штатовские цифры, приведенные в статье оппонентов, то назначение варфарина губит 1000-4000 пациентов ежегодно от кровотечений, на той же территории от ТЭЛА погибают 60 000:

Venous thromboembolism (VTE), a disease encompassing deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary
embolism (PE), is responsible for 300 000 to 600 000 hospitalizations in the United States each year, with 60 000 deaths annually attributed to PE alone.

С другой стороны, коксибы синтезировали и внедрили тоже с благой целью - снизить частоту ЖКК, а в последствии получили избыток тромбозов, которых не было заметно на фоне других НПВС, а на плацебе - вылезли...

Также помалу развеивается более чем 30-летнее заблуждение, что гепарин следует вводить согласно цифрам АЧТВ...

Не следует забывать и определенный плей-оф-чэнс в трайлах: напр. установлено в ELATE, что поддержание МНО 2-3 в течение года более эффективно, и столь же безопасно, как и МНО 1,5-1,9. Любой, кто знаком с варфарином скажет, что такого быть не может - эксцесс эффекта всегда идет в ногу с поб. действием. И действительно, в этой группе частота больших кровотечений всего была в 1,1%, когда в среднем по миру это число между 2-3%, а эта команда в предыдущем трайле зафиксировала 3,8% кровотечений на аналогичном режиме (Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2006).

Вполне вероятно, что с появлением какого нитро-аспирина (аспирин сам по себе замечен в 40% предупреждении венозных тромбозов плюс NO молекула делает его менее ульцерогенным) на рынке кому-нибудь прийдет в голову мысль сравнить его с варфарином, но плацебо-сравнение видится в ближ. время маловероятным.
Искренне, Вадим

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Пт июн 22, 2007 5:47 pm

Вадим, я все понимаю :)Только как та курица - "Не хочу есть варфарин".
А то на меня опять сегодня хирурги мои дружно орали, что я кофе пью. Причем кофе я пила у патологоанатомов, кошмар, нигде не спрятаться.

Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik » Пт июн 22, 2007 10:58 pm

Аня, ни кофе ни кофеин не засветились как протромботические факторы и постоянное потребление кофе не влияет на МНО, а чего они к тебе тогда цепляются? Покажи им эту публикацию: мол повышаешь собственную выживаемость:

Am J Clin Nutr. 2006 May;83(5):1039-46.
Consumption of coffee is associated with reduced risk of death attributed to inflammatory and cardiovascular diseases in the Iowa Women's Health Study.
Andersen LF, Jacobs DR, Carlsen MH, Blomhoff R.
Department of Nutrition, Institute of Basic Medical Sciences, University of Oslo, Oslo, Norway.

BACKGROUND: Coffee is the major source of dietary antioxidants. The association between coffee consumption and risk of death from diseases associated with inflammatory or oxidative stress has not been studied. OBJECTIVE: We studied the relation of coffee drinking with total mortality and mortality attributed to cardiovascular disease, cancer, and other diseases with a major inflammatory component. DESIGN: A total of 41,836 postmenopausal women aged 55-69 y at baseline were followed for 15 y. After exclusions for cardiovascular disease, cancer, diabetes, colitis, and liver cirrhosis at baseline, 27,312 participants remained, resulting in 410,235 person-years of follow-up and 4265 deaths. The major outcome measure was disease-specific mortality. RESULTS: In the fully adjusted model, similar to the relation of coffee intake to total mortality, the hazard ratio of death attributed to cardiovascular disease was 0.76 (95% CI: 0.64, 0.91) for consumption of 1-3 cups/d, 0.81 (95% CI: 0.66, 0.99) for 4-5 cups/d, and 0.87 (95% CI: 0.69, 1.09) for > or =6 cups/d. The hazard ratio for death from other inflammatory diseases was 0.72 (95% CI: 0.55, 0.93) for consumption of 1-3 cups/d, 0.67 (95% CI: 0.50, 0.90) for 4-5 cups/d, and 0.68 (95% CI: 0.49, 0.94) for > or =6 cups/d. CONCLUSIONS: Consumption of coffee, a major source of dietary antioxidants, may inhibit inflammation and thereby reduce the risk of cardiovascular and other inflammatory diseases in postmenopausal women.

---

Women who regularly drank coffee 1-2 cup(s) per day had a significantly lower risk of all-cause death adjusted for age, region, smoking, diastolic blood pressure, feeling of well-being, and history of stomach ulcer (relative risk = 0.631; p = 0.0033; confidence interval: 0.464-0.857).

Health Popul Nutr. 2003 Dec;21(4):332-40.
Impact of coffee and other selected factors on general mortality and mortality due to cardiovascular disease in Croatia.
Искренне, Вадим

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Пт июн 22, 2007 11:03 pm

Вадим, от меня виртуальный поцелуй и конфетка :)))
Потому что переведу и покажу.
Я понимаю, чего они кричат, они меня любят и за меня боятся, это у них такая забота.
Но почему-то кофе считается смертным грехом, меня все время гоняют от кофеварки и орут.
Ничего, уеду на 3 недели в отпуск, там никто не будет кричать. Там можно будет сесть под старую грушу с ноутбуком, там есть беспроводной интернет, и можно радоваться жизни.

Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik » Пт июн 22, 2007 11:29 pm

Bella писал(а): они кричат, они меня любят и за меня боятся, это у них такая забота.
СPанные какие-т чувства у хирургов, а забота через доброе слово или любовь через поцелуи им неведомы?
Искренне, Вадим

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Пт июн 22, 2007 11:41 pm

Ты знаешь, в реале мало у кого возникает даже мысль о том, что ко мне могут быть применимы добрые чувства. Собственно, меня и в больницу-то второй и третий раз притащили только так - добрыми словами вперемешку с поцелуями "ну мы только рентген сделаем, и сразу домой поедем". Но это был не хирург.
А хирурги мои - люди суровые.
В основном они пытаются вызвать у меня чувство вины "Ты помрешь, а мы переживать будем".
Но это они вряд-ли дождутся :) Мой дорогой норвежский профессор справил мне коагучек, так что я теперь выездная.

Doc Vadik
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 12:49 am
Откуда: Сиэттл, США

Сообщение Doc Vadik » Сб июн 23, 2007 12:22 am

М-да, воистину как у классика: суровый профессиональный базис определяет суровую чувственную наДстройку...

А к Коагучеку расходников много?
Искренне, Вадим

Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella » Сб июн 23, 2007 12:43 am

Полосочки. Там 50 штучек. Это мне на полгодика, а не на три недели в Норвегии.
Вообще, удивительно, сколько народу мне помогли в течение всего этого времени. Так что хирурги мои зря орут :)
Надо им конфет отнести. Они ужасно суровые сладкоежки, любители конфет прибалтийской фабрики "Лайма".

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя