Вальсальва

MGilarov писал(а):Уважаемый Игорь!
Ни в одной из приведенных Вами ссылок не сказано, что антикоагулянты при наличии кава-фильтра не нужны. Непереносимость/невозможность приема антикоагулянтов - лишь одно из показаний к имплантации кава-фильтра.

В ссылках также ничего не говорится о многих других терапевтических и причих воздействиях на организм пациента,которые могут быть использованы в качестве профилактики и лечения осложнений глубокого венозного тромбоза.Значит ли то факт,что ни в одной из ссылок о них не говорится,их можно или нужно делать всем пациентам с глубоким венозным тромбозом?Есть ли ,по Вашему, common sense в ситуации,когда фильтр устанавливается без особых показаний?И одновременно назначается полная антикоагуляция,чем практически суммируется риск для пациента без дополнительных преимуществ дублированной профилактики тромбоэмболии.

MGilarov писал(а):Непереносимость/невозможность приема антикоагулянтов - лишь одно из показаний к имплантации кава-фильтра.

Забавно, что по английским гайдам (если надо, выложу в понедельник), невозможность приёма антикоагулянтов - единственное показание к имплантации кава-фильтра. Включая случаи с флоатацией тромба.

Уважаемый Игорь!
В данном случае, мне, как и Вам, непонятно, зачем ставили фильтр и почему его вовремя не извлекли. Прием антикоагулянтов после DVT на фоне устраненного причинного фактора показан в течение 3-х месяцев. Есть и другие подходы - с определением уровня D-димера. Если он нормален, то срок приема антикоагулянтов может быть прекращен. Теперь про совместное назначение фильтров и антикоагулянтов. Мне известно только одно исследование на этот счет, PREPIC. В нем сравнивались две стратегии: антикоагулянты и антикоагулянты+фильтр. Исследований, в которых бы сравнивался фильтр без антикоагулянтов и антикоагулянты мне не ведомо. В исследовании PREPIC на 400 пациентах было показано, что через 2 года частота ТЭЛА в обеих группах не различалась. Однако рецидив DVT был гораздо выше в группе с фильтрами. В Европейских гайдах позиция по антикоагулянтам такова:
Anticoagulant treatment with vena cava filters: adjunctive anticoagulant treatment after filter insertion, if not contra-indicated, might be useful to prevent recurrence of DVT, vena cava occlusion and insertion site DVT. There is no randomized study, but in a Greenfield series with contra-indication to anticoagulant, the
occlusion rate was 15%, whereas in two other series of new filters and anticoagulant treatment this occlusion rate was only 8%. Thus, long-term anticoagulant treatment, if not contra-indicated, should be recommended with an INR in the range of 2·0 to 3·0.

Уважаемый Михаил Юрьевич!В приведенном Вами Европейском гайдлайне имеется небольшое противоречие:с одной стороны фильтр устанавливается пациентам,которым противопоказаны антикоагулянты,а с другой антикоагулянты рекомендованы.Такая ситуация,вероятнеее всего относится к пациентам с повышенным тромбообразованием,повторными тромбоэмболиями или осложнениями тромбоэмболии и симптоматической венозной недостаточностью вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.Таким пациентам назначение антикоагулянтов при одновременной установке фильтра может быть показано.В остальном же,Европейские показания к установке фильтра практически не отличаются от американских. Назнaчение же антикоагулянтов с целью предотвращения тромбоза фильтра,который планировалось удалить,с моей точки зрения не оправдано по причине соотношения risks/benefits антикоагулянтной терапии пациенту без сиптоматическоий венозной недостаточности.

соотношения risks/benefits антикоагулянтной терапии пациенту без сиптоматическоий венозной недостаточности

А в чём заключается основной риск от приёма варфарина?

С уважением Алексей.

По-моему, ситуация представляется очевидной, я не понимаю о чем спор. Из того, что основное показание к фильтру -- противопоказания к антикоагулянтной терапии, не следует, что фильтр -- противопоказание к антикоагулянтной терапии. Если показания есть (тромбоз + ТЭЛА), то они нужны на 3--6 месяцев после ТЭЛА. Фильтр, установленный, судя по имеющимся данным, без показаний, на тактику не влияет.

Впрочем, спор чисто теоретический. Варфарина в России до конца мая не будет, так что как раз эти 3-6 месяцев пройдут.

Для Алексея: риск от приема варфарина заключается в кровотечениях.