Вальсальва

Pyankov Vasily писал(а):Аннета! Есть ли у Вас данные статистики по хирургической активности при ГКМП в Минске?

Я спросила, говорят, оперируют примерно 20-25 ГКМП в год в республиканском центре. И сегодня оперировали ГКМП. По остальным минским и белорусским статистику я не знаю.

Аннета писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Аннета! Есть ли у Вас данные статистики по хирургической активности при ГКМП в Минске?

Я спросила, говорят, оперируют примерно 20-25 ГКМП в год в республиканском центре. И сегодня оперировали ГКМП. По остальным минским и белорусским статистику я не знаю.

Спасибо! Теперь мы знаем еще один кардиохирургический центр на территории бывшего СССР куда можно направлять для хирургического лечения пациентов с ГКМПМ.

Случай не вполне типичный. Обструкция выносящего тракта левого желудочка есть, градиент довольно высокий, но митральная недостаточность нетяжелая. Кроме того, имеется внутрижелудочковая обструкция. Толщина миокарда при этом небольшая: 15-16 мм.
Учитывая нелеченную артериальную гипертонию в анамнезе, я не уверен, что это ГКМП. В любом случае, не думаю, что здесь нужно хирургическое лечение.

Согласен. Медикаментозное лечение. Хирургия ( в том числе и МК) пока подождет. Надо менять название темы))).
Градиент больше обусловлен SAM? Надо ли суммировать вн/желудочковый градиент и градиент в ВОЛЖ? Клиника реально похожа?

Да, думаю, что градиент обусловлен передне-систолическим движением митрального клапана. Внутрижелудочковый градиент незначительный, суммировать его не надо, значение его вообще не очень ясно, здесь он возникает к концу систолы, когда верхушка уже почти пустая.
Симптомы вполне типичные, но на правильной терапии они не очень выражены. При стресс-эхокардиографии достигнута нагрузка 120 Ватт (ступени по 3 мин, 30, 60, 90, 120 Ватт), АД не падает, градиент почти не нарастает.

AOkhotin писал(а):Да, думаю, что градиент обусловлен передне-систолическим движением митрального клапана. Внутрижелудочковый градиент незначительный, суммировать его не надо, значение его вообще не очень ясно, здесь он возникает к концу систолы, когда верхушка уже почти пустая.
Симптомы вполне типичные, но на правильной терапии они не очень выражены. При стресс-эхокардиографии достигнута нагрузка 120 Ватт (ступени по 3 мин, 30, 60, 90, 120 Ватт), АД не падает, градиент почти не нарастает.

Артемий! Это ЭхоКГ данной пациентки?

Какой максимальный градиент в ВОЛЖ в покое?!

Пациентке 45 лет?! Какой у нее стаж артериальной гипертонии и исключены ли ее вторичные причины ?!

Какое лечение было назначено пациентке?

С февраля 2015 по сентябрь 2016 года в нашем центре прооперировано 19 пациентов с ГКМП

Pyankov Vasily писал(а):Артемий! Это ЭхоКГ данной пациентки?
Какой максимальный градиент в ВОЛЖ в покое?!
Пациентке 45 лет?! Какой у нее стаж артериальной гипертонии и исключены ли ее вторичные причины ?!
Какое лечение было назначено пациентке?

Да, это ЭхоКГ данной пациентки. Градиент около 60 мм рт. ст. (около, потому что немного зависит от цикла к циклу, можно и больше намерять). Возраст 45 лет, стаж гипертонии около 15 лет (привычное 160-170 мм рт. ст., терапия несистематическая). Сейчас получает Метопролол 100 мг 2 раза в сутки, на этом фоне АД нормальное. Увеличили дозу до 150 мг/сут, при повышении АД добавим лизиноприл.
Не думаю, что есть необходимость исключать вторичные причины, поскольку гипертония хорошо поддается лечению.

ap4ch.ogg.gif- Посмотрите внимательно на клип! Это не ГКМП(!!), это аномалия крепления передней створки митрального клапана (она и обуславливает обструкцию), гипертрофия вторичная небольшая, ни аблация ни миоэктомия не помогут, в перспективе протезирование митрального клапана. Градиент 60 мм рт ст, вероятно пиковый? А какое давление в ЛЖ?

Спасибо, Артемий, за продолжение и прояснении ситуации! Среднежелудочковый градиент требует внимания (дальнейшего наблюдения) именно в случаях его позднесистолического возникновения, чтобы своевременно профилактически назначить антикоагулянты и избежать эмболических осложнений из верхушки.

Ирина, не знаю какой пиковый градиент на нагрузку, но важно, что Вы перенесли её неплохо. Моё мнение - оперироваться пока преждевременно. Нужно наблюдаться. Скорее всего, Артемий, скорректировал гипотензивную терапию, не используя препараты, увеличивающие обструкцию ВТЛЖ, и назначил вам контрольное наблюдение. Если со временем будет нарастать градиент, несмотря на проводимую терапию, значит придётся оперироваться.

sokolov166 писал(а):ap4ch.ogg.gif- Посмотрите внимательно на клип! Это не ГКМП(!!), это аномалия крепления передней створки митрального клапана (она и обуславливает обструкцию), гипертрофия вторичная небольшая, ни аблация ни миоэктомия не помогут, в перспективе протезирование митрального клапана. Градиент 60 мм рт ст, вероятно пиковый? А какое давление в ЛЖ?

Не знаю, как-то у меня лично впечатления не сложилось(((... Александр Анатольевич, а ссылки на литературу есть. Хотелось бы ознакомиться. Аномалия крепления самой створки и/или хорд? Смещение сосочковых мышц? Критерии?
Артемий Никитич! А стресс-эхо-кг проводится в таких случаях на фоне лечения или на чистом фоне?
Буду очень признателен за пояснения.

Andrey Bushmelev писал(а):

sokolov166 писал(а):ap4ch.ogg.gif- Посмотрите внимательно на клип! Это не ГКМП(!!), это аномалия крепления передней створки митрального клапана (она и обуславливает обструкцию), гипертрофия вторичная небольшая, ни аблация ни миоэктомия не помогут, в перспективе протезирование митрального клапана. Градиент 60 мм рт ст, вероятно пиковый? А какое давление в ЛЖ?

Не знаю, как-то у меня лично впечатления не сложилось(((...

Александр Анатольевич, простите, но я, как и Андрей, не вижу аномалии крепления передней створки МК. Вижу только обычное SAM, обусловленное пространственным соотношением плоскостей митрального и аортального колец, ну и срединную хорду ЛЖ.

... очень симметрично всё (ЛЖ короткая ось) ..., структура миокарда обычная, - это моё мнение, может быть, я и окажусь неправ, но ни алкогольная аблация ни трансаортальная миоэктомия не будут полезны.

sokolov166 писал(а):ap4ch.ogg.gif- Посмотрите внимательно на клип! Это не ГКМП(!!), это аномалия крепления передней створки митрального клапана (она и обуславливает обструкцию), гипертрофия вторичная небольшая, ни аблация ни миоэктомия не помогут, в перспективе протезирование митрального клапана. Градиент 60 мм рт ст, вероятно пиковый? А какое давление в ЛЖ?

Да, 60 -- это пиковый, а не средний. Давление в ЛЖ максимаьлное около 200.
При первичном исследовании мне не показалось, что есть аномалия крепления сосковой мышцы. Но сейчас пересмотрел еще раз все клипы и в одном из них в косом срезе действительно ощущение, что часть мышцы вставляется прямо в створку (при том, что в других четко видны отдельные хорды).
Но мне кажется, что это не противоречит дагнозу ГКМП, а скорее говорит в его пользу. Это вполне описанный механизм внутрижелудочковой обструкции именно при ГКМП: http://circ.ahajournals.org/content/84/3/1188

Возможно, здесь есть и SAM, и внутрижелудочковый градиент из-за аномального прямого вставления сосочковой мышцы в переднюю створку.

Andrey Bushmelev писал(а):Александр Анатольевич, а ссылки на литературу есть. Хотелось бы ознакомиться. Аномалия крепления самой створки и/или хорд? Смещение сосочковых мышц? Критерии?
Артемий Никитич! А стресс-эхо-кг проводится в таких случаях на фоне лечения или на чистом фоне?
Буду очень признателен за пояснения.

Ссылку привел в предыдущем сообщении. Характерно переднее смещение переде-латеральной сосочковой мышцы, тут его нет, но оно не обязательно. Основной критерий -- продолжение головки сосочковой мышцы прямо до створки, без хорд.

Про стресс-эхокардиографию. Смотря, по каким показаниям. Если чтобы выявить градиент, то разумнее без лечения. Если с целью оценить симптоматическую значимость градиента и эффективность лечения, то на фоне лечения. Поэтому в данном случае делали на фоне лечения.