Вальсальва

Уважаемые доктора, очень нужна консультация педиатра, нефролога. Ребенок- Алексей, 3 года 10месяцев. В августе 2015 г. начал ходить в садик , сразу заболел орви.
28.09.15 после орви, жалобы на боль в ногах. анализ крови: РФ-0.1
anti MCV-32,1ме/мл
anti CCР-5.0
Ревматолог ставит диагноз- реактивный артрит, лечение-
-нурофен
-магнитотерапия
-компрессы (долобене)

01.12.15 отит, лечение- отипакс
амоксицилин 250мг х 3р.

15.12.15 имвп (ставит диагноз уролог на основании жалоб на боль в животе, при мочеиспускании и на боль в попе). Рекомендует сдать мочу на бакпосев и через 2 дня посетить нефролога . Назначает
супракс 60мг х 2р
канефрон
15.12.15 сдали анализ мочи : прил.1
16.12.15 сделали узи почек. Изменений нет.

17.12.15 Посетили нефролога . В анализе мочи есть протеи, но собрали его неправильно и нет доверия. Врач отменяет супракс, назначает фурамаг и канефрон.


23.12.15 Сдали анализ мочи: прил.2
29.12.15 Посетили нефролога. прил.3
15.01.16 Сдали анализ мочи . прил. 5.2

Сразу кладут в больницу. прил.5.1 прил.5.3 прил.5.4
первые 2 дня назначен был клацид. Но в больнице ребенок на третий день заболел энтеровирусной инфекцией, и меняют клацид , который в суспензии на цефтриаксон внутримышечно 500х2р.

Я приложила эпикриз из больницы после лечения , прил.6
После четырех недель приема преднизолона 30мг в день, анализы такие: белок в моче 0,33 , кровь-прил.7
Нефролог продлевает еще на 2 недели преднизолон и говорит, что сомневается, в том, что это острый гломерулонефрит. Видит возможную связь с суставами, подозревает аутоимунное заболевание.
Алешу осматривал во время госпитализации ревматолог, сделали узи суставов, которое ничего не показало. Но врач (ревматолог) назначила мовалис, что то ей показалось подозрительным.
Помогите, пожалуйста, нам разобраться. Страшно пропустить что-то, неправильно лечить и залечить. У нас еще много промежуточных анализов, я не знаю нужны ли они. Старалась написать короче. Еще нам говорили о высоком холестерине и проблемах с сосудами.

Очень надеемся на вашу помощь. Мы живем в Челябинске, но если будет необходимость поехать на очную консультацию - мы обязательно поедем.

Суровая и беспощадная челябинская педиатрия! А что собственно сейчас беспокоит ребенка?

Сейчас ребенок живой и активный, ни на что не жалуется. Но нефролог на основании последних анализов ( белок 0, 33 ) и кровь(прил.6) сказала, что у ребенка все очень нехорошо, продлила принятие преднизолона, курантила, энапа на две недели. И сказала, что потом возможна смена гормона. Слова врача про хронический или аутоимунный характер болезни нас напугали. И было подозрение о суровости наших врачей, к сожалению. Поэтому надеемся на вашу помощь. Почему -то ваши слова меня очень обнадежили.

Если это идиопатический нефротический синдром, то назначение НПВС (Мовалиса), ингибиторов АПФ (Энапа), дипиридамола (Курантила), антибиотиков не вполне понятно.
В 90% случаев полная ремиссия наступает в течение 4 недель. Я бы повторил еще раз анализ мочи на белок.
Не вполне ясно, почему нигде не расчитана суточная протеинурия.
Анализа мочи, где белок 0,33 г/л, я не нашел.
Повышение уровня липидов (холестерина) -- это часть нефротического синдрома.

Артемий Никитич, назначен был только анализ мочи по Каковскому-Аддису (он есть в эпикризе), это не показатель суточной протеинурии?
Мы можем сдать анализ сейчас, если это нужно.
Прикладываю последний общий анализ мочи.
Спасибо вам. Надеемся попасть в счастливые 90%. Нам можно не продолжать пить энап, курантил?

Давать конкретные рекомендации по интернету не вполне корректно, окончательное решение все равно за вами и вашим врачом.

Я попросил посмотреть случай коллегу-нефролога, работающего в США. Вот его ответ:

На мой взгляд несколько анализов мочи нужно сделать с интервалом в неделю, а пока преднизолон вниз титровать чтобы отменить через неделю или раньше. В идеале посмотреть отношение протеин/креатинин в моче , но если это невозможно, то хотя бы простые анализы мочи пусть повторят. Данных за острый гормерулонефрит пока не вижу. Возможно, была какая- то вирусная инфекция с артралгиями (парвовирус и т. п.), и это ее последствия.

Анализы будем сдавать . Если можно - то научите, пожалуйста, правильно титровать вниз преднизолон.

Для челябинских детских нефрологов:

Management of steroid-sensitive nephrotic syndrome in children aged 1–18 years

Definition of nephrotic syndrome:

1. Edema
2. Urine protein:creatinine ratio ≥2000 mg/g;
3 Urine protein ≥300 mg/dL,
4. Hypoalbuminemia ≤2.5 mg/L

Initial treatment: Oral prednisone, starting as a daily dose of 60 mg/m 2/day or 2 mg/kg/day (maximum, 60 mg/day) for 4–6 weeks. After 4–6 weeks, switch to 40 mg/m 2 or 1.5 mg/kg(maximum, 40 mg) on alternate days for 2–5 months with tapering, with a minimum total duration of treatment of 12 weeks .


Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013 Mar. 28(3):415-26.

Спасибо, Василий Алексеевич за ссылку.
Хотелось бы найти в Челябинске нефролога, который читает Вальсальву ! Мы пошли бы к нему лечиться.
Алеша принимал 30мг в сутки, как в этом случае уменьшать? И, если я правильно поняла, у Артемия Никитича было написано за неделю отменить нужно.

Елена Анатольевна писал(а):Спасибо, Василий Алексеевич за ссылку.
Хотелось бы найти в Челябинске нефролога, который читает Вальсальву ! Мы пошли бы к нему лечиться.
Алеша принимал 30мг в сутки, как в этом случае уменьшать? И, если я правильно поняла, у Артемия Никитича было написано за неделю отменить нужно.

Я уверен, что несколько хороших педиатров и нефрологов (необязательно детских) в Челябинске есть. Нужно просто поискать.

Тактика лечения нефротического синдрома у детей хорошо описана. В диф. диагноз я бы вынес идиопатический нефротический синдром и острый интерстициальный нефрит, осложненный нефротическим синдромом.

Обсудите подробно с нефрологом схему лечения. Возможны несколько вариантов, но 6 недельный начальный курс преднизолона сейчас рекомендуется во всем мире. Далее возможны схемы с уменьшением дозы или схема когда таже доза дается через день в течение еще 6 недель с дальнейшей постепенной отменой в течение еще 2 месяцев. При использовании любых схем рекомендуется, чтобы общий курс приема преднизолона был не менее 12 недель. Основной лабораторный критерий ремиссии: исчезновение протеинурии.

P.S. Регулярный контроль анализов крови и мочи обязателен. Прием гепатопротекторов, антиагрегантов, гипотензивных препаратов, НПВС, антибиотиков, иммуностимуляторов и.т.п. при отсутствии строгих показаний я рекомендую исключить.

Большое человеческое спасибо всем откликнувшимся докторам!
Это очень важно для нас.
к сожалению, не нашли лабораторию, делающую анализ на отношение протеин/креатинин. Делают отдельно. Так можно сдать?
И простые анализы- это общий анализ мочи?

Да, делается отдельно, а потом считается разница.