• Администратор

Диагностика ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Marina Gubanova
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 04, 2015 2:32 pm

Диагностика ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ

Сообщение Marina Gubanova » Вт авг 04, 2015 3:19 pm

Пациент В. 57 лет, поступил в отделение кардиологии ДКБ с жалобами на периодические давящие боли в прекардиальной области, одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем на 4 этаж). Повышение АД до 160/80 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет отмечает повышение АД. Боли в области сердца беспокоят в течение 3 лет, последнее ухудшение самочувствия в течение недели. Ранее не обследовался, регулярно не лечился.
Объективно: Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Пульс 68 уд./в мин. АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
ЭКГ: Ритм синусовый. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации в нижне-боковой стенке.
ХМ ЭКГ и АД: За время мониторирования ЭКГ регистрировался синусовый ритм с транзиторной AV блокадой 1 степени с мах.удлинением интервала PQ до 216 мсек. с ЧСС днем от 60 до 133, средняя ЧСС 83 уд.в мин., ночью от 53 до 106, средняя ЧСС 61 уд.в мин. Снижение ЧСС в ночное время адекватное (циркадный индекс 136%).
Проба с глубоким дыханием на нижней границе нормы. Кардиохронотропная функция автономной нервной системы умеренно снижена.
На фоне данного ритма зафиксированы редкие одиночные (25), парные (1) суправентрикулярные экстрасистолы; умеренно частые (1,64% от общего числа сокращений) одиночные (1579), в том числе интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы.
Турбулентность сердечного ритма в пределах нормы.
Других нарушений ритма сердца и проводимости, а также эпизодов ишемического смещения сегмента ST, согласно критериям ВОЗ, не выявлено.
На фоне имеющихся субъективных ощущений ишемических смещений сегмента ST не выявлено.
Не исключается наличие признаков поздних потенциалов желудочков. Рекомендуется дообследование на предмет наличия ППЖ.
Длительность интервала QT в пределах нормальных значений (QTc min 365 mc, средн 425 mc, max 477 mc).
Вариабельность ритма сердца сохранена при SDNN 159 мс.
При мониторировании АД на протяжении всего исследования выявлена стабильная артериальная гипертензия за счет САД и ДАД с максимальным повышением САД до 183 мм.рт.ст., ДАД до 115 мм.рт.ст. с преимущественным повышением САД (СНС + 8%) и недостаточным снижением ДАД (СНС – 5%) ночью.
Процент превышения для САД днем 56%, ночью 100%, для ДАД днем 73%, ночью 92%.
Процент снижения для САД днем 0%, ночью 0%, для ДАД днем 0%, ночью 0%.
Среднедневные цифры АД 143/96 мм.рт.ст.
Средненочные цифры АД 155/91 мм.рт.ст.
Вариабельность САД и ДАД в пределах допустимых значений.
Величина утреннего подъема для САД в пределах нормы (26 мм.рт.ст), для ДАД повышена (38 мм.рт.ст.).
Скорость утреннего подъема для САД повышена (12 мм.рт.ст/час), для ДАД повышена (33 мм.рт.ст/час).
Рекомендуется консультация кардиолога.
ЭхоКГ: Незначительная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки с нарушением диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу, расширение левого предсердия. Атеросклеротическое уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов, митральная регургитация 1-2 степени.
ВЭМ: При максимальной нагрузке зарегистрировано косонисходящее смещение сегмента ST в отведениях III, aVF, V5-V6. Проба расценена как сомнительная. Толерантность к физической нагрузке высокая (МЕТ 9).

Для исключения ИБС, пациент был направлен на стресс ЭхоКГ.
Стресс ЭхоКГ: При стимуляции с частотой 150 имп/мин на ЭКГ выявлена горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5-V6. Убедительных нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. В/в введено 4.0 аденозина+1.0 атропина и повторно проведена стимуляция с частотой 160 имп/мин. На ЭКГ выявлена косонисходящая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5-V6. На ЭхоКГ выявлена гипокинезия передней, передне-боковой и нижне-боковой стенок в базальном и медиальном сегментах. К 6 мин отдыха изменения на ЭКГ и ЭхоКГ вернулись к исходным значениям. При постобработки данных методом 2D Wall Motion Tracking выявлено нарушение циркулярного и продольного смещения нижней стенки в базальном сегменте, циркулярного смещения нижней, нижне-боковой и передне-боковой стенок в медиальном сегментах. Заключение: Признаки скрытой коронарной недостаточность, вероятно в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии, правой коронарной артерии.
Пациенту был выcтавлен диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия II ФК. ХСН I 1 ФК. Гипертрофическая болезнь III стадии 1 степени Целевое АД Риск 4 (ИБС).
В дальнейшем рекомендовано проведение коронароангиографии.
Данный клинический случай подтверждает ценность стрессЭхоКГ в диагностики ИБС, а использование метода 2D Wall Motion Tracking позволяет более точно выявлять изменения в миокарде.

sokolov166
Сообщения: 2237
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вт авг 04, 2015 7:44 pm

Какие же изменения миокарда Вы выявили трэкингом :x ??? Чем подтвердили? Какая-то не очень "презентативная презентация" к сожалению :x
Александр Соколов

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср авг 05, 2015 5:27 pm

Возникло несколько вопросов:
1) Были ли периодические боли в груди связаны с физической нагрузкой?
2) Какое лечение получил пациент и зачем планируется коронарная ангиография?
3) Будут ли картинки?
4) Что такое "проба с дыханием на нижней границе нормы"?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня » Ср авг 05, 2015 9:11 pm

А почему результаты ВЭМ расценили как сомнительную пробу?
Когут Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2114
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср авг 05, 2015 11:02 pm

Такой протокол стресс-эхо-кг где-то утвержден? Хотелось бы более подробного с цифрами описания эхо-кг покоя и нагрузки (изменилась ли фв лж?). Да, картинки эхо ,экг покоя и нагрузки пришлись бы кстати.
Андрей Семёнович Бушмелев

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов » Пт авг 07, 2015 1:05 pm

Что-то топикстартер исчез. А вопросов ещё есть...
С.А. Абугов.

Marina Gubanova
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 04, 2015 2:32 pm

Сообщение Marina Gubanova » Пн авг 10, 2015 11:43 am

Боли пациента при физической нагрузке беспокоили. Проба с глубоким дыханием - это вегетативные пробы, согласно рекомендациям Э.В. Земцовского 2004г.
Исходные данные при стресс ЭхоКГ:
ФВ 67%, СУ 37%, УО 68 мл, УИ 33 мл/кв. м, МО 3.4 л/мин, СИ 1.72 л/мин*кв. м; показатели трансмитрального потока : Е/А 1.42, DTе 154. После нагрузки: ФВ 66%, СУ 37%, УО 70 мл, УИ 34 мл/кв. м, МО 5,6 л/мин, СИ 1.78 л/мин*кв. м; показатели трансмитрального потока : Е/А 0,77, DTе 229.
Проба ВЭМ была расценена как сомнительная, поскольку у пациента исходно были нарушения процессов реполяризации в миокарде в нижне-боковой области, а на фоне нагрузки - зарегистрировано смещение сегмента ST до 1 мм в отведения III, aVF, V5-V6.
При исходной ЭхоКГ нарушений движения стенок ЛЖ Tracking не было выявлено, они обнаружены во время проведения стресс-ЭхоКГ

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов » Пн авг 10, 2015 12:05 pm

А каким образом было диагностировано поражение конкретных коронарных артерий?
С.А. Абугов.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 10, 2015 12:42 pm

Спасибо, про Земцовского не знал, почитаю.
А при какой нагрузке возникали боли в груди?
AOkhotin писал(а):2) Какое лечение получил пациент и зачем планируется коронарная ангиография?
3) Будут ли картинки?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 10, 2015 8:14 pm

Marina Gubanova писал(а):Проба с глубоким дыханием - это вегетативные пробы, согласно рекомендациям Э.В. Земцовского 2004г.
Не удалось ничего найти, не могли бы вы дать ссылку?

И очень хочется посмотреть картинки. Если есть сложности с переформатированием, пришлите мне на почту, я размещу.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 911
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн авг 10, 2015 11:20 pm

AOkhotin писал(а):
Marina Gubanova писал(а):Проба с глубоким дыханием - это вегетативные пробы, согласно рекомендациям Э.В. Земцовского 2004г.
Не удалось ничего найти, не могли бы вы дать ссылку?
Это особенности "Инкарт" -овского монитора, про пробы написано вероятно тут
оригинала у меня нет, но есть короткая версия из "Практикум по холтеровскому мониторированию" В.М. Тихоненко 2013
Вложения
IMG_3318.JPG
(1.98 МБ) 232 скачивания
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 911
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Диагностика ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ

Сообщение nikolan70 » Пн авг 10, 2015 11:48 pm

Marina Gubanova писал(а):Толерантность к физической нагрузке высокая (МЕТ 9).
но почему тогда
Marina Gubanova писал(а):Стабильная стенокардия II ФК
?
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт авг 11, 2015 12:39 am

nikolan70 писал(а):
AOkhotin писал(а):
Marina Gubanova писал(а):Проба с глубоким дыханием - это вегетативные пробы, согласно рекомендациям Э.В. Земцовского 2004г.
Не удалось ничего найти, не могли бы вы дать ссылку?
Это особенности "Инкарт" -овского монитора, про пробы написано вероятно тут
оригинала у меня нет, но есть короткая версия из "Практикум по холтеровскому мониторированию" В.М. Тихоненко 2013
Да, прошу прощения, я не сразу понял, что речь идет о холтеровском мониторинге. Мы в заключении ограничиваемся наличием/отсутствием значимых нарушений ритма и проводимости. Не очень понимаю, зачем нам знать про дыхательную пробу по Земцовскому.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Marina Gubanova
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 04, 2015 2:32 pm

Сообщение Marina Gubanova » Вт авг 11, 2015 2:32 pm

Боли у пациента возникали при ходьбе на 300-350 м.
Толерантность высокая (9 МЕТ) - это вероятно связано с тем, что мужчина в течение всей жизни увлекается охотой - тренированность сердечной мышцы.
Лечение: таб. кардиомагнил 75 мг 1 таб на ночь; таб. беталок зок 100 мг 1/2 таб утром; таб. амприлан 10 мг 1 таб. утром; таб. крестор 5 мг вечером.
По поводу вегет.проб - мы проводим их всем пациентам, кроме МА и ЭКС.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср авг 12, 2015 11:08 am

По просьбе автора темы вставляю картинки.
Вложения
4.jpg
4.jpg (208.28 КБ) 4733 просмотра
3.jpg
3.jpg (201.13 КБ) 4733 просмотра
2.jpg
2.jpg (199.86 КБ) 4733 просмотра
1.jpg
1.jpg (203.8 КБ) 4733 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость