• Администратор

Кардиотоксичность химиолучевой терапии

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Кардиотоксичность химиолучевой терапии

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 1:59 am

Кардиотоксичность химиолучевой терапии
Щербак Михаил Михайлович, аспирант 2 года
Кафедра клинической функциональной диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова

В настоящее время, использование современных химиотерапевтических препаратов в лечение онкологических заболеваний привело к увеличению продолжительности жизни пациентов, при этом проблема кардиотоксичности приобретает все большую актуальность.

Пациентка З., 28 лет поступила в ГКБ №5 02.04.2015 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, периодический кашель, эпизоды учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца, отеки пальцев рук, мышечную слабость в конечностях.
В 2008 году у пациентки выявлена лимфома Ходжкина 2 типа, 4Б стадии. Пациентка прошла курс комбинированной терапии – 8 курсов химиотерапии с частичной ремиссией в 2008 году. В 2009 году 2 курса лучевой терапии на зоны первичного поражения с достижением полной ремиссии. При дальнейшем наблюдении (КТ органов брюшной полости, грудной клетки, ПЭТ, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки) данных за рецидив не получено. В январе 2013 года пациентка отметила появления одышки при незначительной физической нагрузке, кашель, выраженной слабости, кардиалгии, тахикардии. Пациентка была госпитализирована в один из стационаров г. Москвы. В ходе обследования (КТ брюшной полости и органов грудной клетки) диагностирован рецидив заболевания. Выполнен курс химиотерапии.
В июне 2013 года, пациентки впервые выполнено ЭХО-КГ: выявлено поражение клапанного аппарата сердца: митральная недостаточность тяжелой степени, трикуспидальная недостаточность умеренной степени.
Пациентка консультирована кардиохирургом, рекомендовано динамическое наблюдение. При повторных ЭХО-КГ наблюдалась отрицательная динамика в виде нарастания недостаточности клапанного аппарата.
Пациентки проведена коронарная ангиография: сужение передней межжелудочковой артерии в проксимальном и среднем отделах до 55-60%, огибающей ветви до 50 %, интермедиарной ветви в проксимальном отделе до 55-60%.
В октябре 2014 года в связи с отрицательной динамикой в одном из ведущих учреждений пациентке провели хирургическое лечение в объеме: пластика митрального клапана на опорном кольце; пластика трикуспидального клапана по De Vega.
Ухудшение в течение последних двух месяцев, когда стали нарастать вышеуказанные жалобы.
Данные объективного обследования
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации легких – дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах. ЧДД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 120/60 мм.рт.ст.

Данный случай показывает, насколько важно наблюдение таких пациентов и регулярное проведение эхокардиографического исследования. По данным рекомендаций (ESMO: Clinical Practice Guidelines 2012) всем пациентам получающим противоопухолевую терапию необходимо проводить ЭХО-КГ перед началом терапии и далее через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев. Более частный контроль возможен по клиническим показаниям.
Вложения

Image03.swf [ 1.15 МБ | 4661 просмотр ]

Image08.swf [ 1.23 МБ | 4661 просмотр ]

Image07.jpg
Image07.jpg (70.69 КБ) 4661 просмотр
Image06.jpg
Image06.jpg (70.13 КБ) 4661 просмотр

Image14.swf [ 1.59 МБ | 4661 просмотр ]


МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 2:05 am

продолжение
Вложения
Image15.jpg
Image15.jpg (102.22 КБ) 4658 просмотров
Image16.jpg
Image16.jpg (119.78 КБ) 4658 просмотров

Image13.swf [ 905.71 КБ | 4658 просмотров ]

Image12.jpg
Image12.jpg (68.61 КБ) 4658 просмотров

Image09.swf [ 1.22 МБ | 4658 просмотров ]


МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 2:09 am

...
Вложения

Image17.swf [ 1.23 МБ | 4657 просмотров ]

Image24.jpg
Image24.jpg (92.54 КБ) 4657 просмотров
Image25.jpg
Image25.jpg (69.86 КБ) 4657 просмотров
Image26.jpg
Image26.jpg (93.83 КБ) 4657 просмотров
Image30.jpg
Image30.jpg (96.16 КБ) 4657 просмотров

МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 2:11 am

...
Вложения
Image23.jpg
Image23.jpg (101.2 КБ) 4656 просмотров
Image22.jpg
Image22.jpg (93.39 КБ) 4656 просмотров

МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 2:13 am

...
Вложения

Image18.swf [ 1.26 МБ | 4655 просмотров ]

Image21.swf [ 1.24 МБ | 4655 просмотров ]

Image27.swf [ 1.21 МБ | 4655 просмотров ]

Image28.swf [ 1.63 МБ | 4655 просмотров ]

Image31.swf [ 1.21 МБ | 4655 просмотров ]


МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Вт авг 04, 2015 2:17 am

Speckle tracking
Вложения
2DS66_postluch_postluch_13_04_2015_BE.JPG
2DS66_postluch_postluch_13_04_2015_BE.JPG (198.69 КБ) 4654 просмотра

Pyankov Vasily
Сообщения: 3974
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт авг 04, 2015 11:19 am

Данный случай показывает, насколько важно наблюдение таких пациентов и регулярное проведение эхокардиографического исследования. По данным рекомендаций (ESMO: Clinical Practice Guidelines 2012) всем пациентам получающим противоопухолевую терапию необходимо проводить ЭХО-КГ перед началом терапии и далее через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев. Более частный контроль возможен по клиническим показаниям.
Кроме рекомендаций ESMO есть и гайд ASE/EACVI по мультимодальной визуализации.

http://asecho.org/wordpress/wp-content/ ... herapy.pdf

P.S. Уточните какие препараты получала пациентка.
Пьянков Василий Алексеевич

Тахир
Сообщения: 495
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Кардиотоксичность химиолучевой терапии

Сообщение Тахир » Вт авг 04, 2015 11:25 am

МихМих писал(а): В июне 2013 года, пациентки впервые выполнено ЭХО-КГ: выявлено поражение клапанного аппарата сердца: митральная недостаточность тяжелой степени, трикуспидальная недостаточность умеренной степени.
Что за поражение было МК и имеет ли отношение химиолучевая терапия к данному поражению?

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Вт авг 04, 2015 11:14 pm

Чем по Вашему обусловлена одышка при незначительной физической нагрузке?
С уважением, Максим Макеев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3974
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср авг 05, 2015 1:14 am

А случай то интересный. У пациентки вероятно radiation-associated cardiotoxicity. Хотя возможно и сочетание кардиотоксичных факторов.
60% of Hodgkin lymphoma survivors have moderate to severe valvular dysfunction 20 years after radiation treatment. Patients who have received less than 30 Gy of radiation are less likely to have significant valve disease.
Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, et al: Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin’s disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol 22:3139, 2004.

In one study, at 19 years after exposure to radiation therapy, standardized incidence ratios for CAD in Hodgkin lymphoma survivors were 3.6 times greater than those in age- and sex-matched populations.
Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, De Bruin ML, et al: Late cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood 109:1878, 2007.
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2114
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср авг 05, 2015 3:10 am

А что в отношении перикарда? Думаю лучевое поражение+операция имели свои последствия...
Андрей Семёнович Бушмелев

МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Ср авг 05, 2015 2:08 pm

Уважаемые коллеги огромное спасибо за ваши комментарии и вопросы.)
Однозначно ответить на Ваши вопросы достаточно сложно, так как пациентки до начала лучевой терапии эхокардиографическое исследование не проводилось (о чем и говориться в рекомендациях ESMO) и к сожелению мы не знаем, в каком состоянии находился клапанный аппарат (например, был ли пролапс МК?). Еще одна трудность заключается в том, что пациентка трудно идет на контакт и отказывается от динамического наблюдения. Но учитывая данные литературы, рекомендаций и данный случай, мы предполагаем, что поражение и клапанного аппарата и коронарного русла обусловлено кардиотоксическим действием лучевой терапии. Что касается одышки и снижение толлерантности к физической нагрузке, так же однозначно сказать сложно, это может быть проявлением недостаточности клаппаного аппарата, поражением коронарного русла или пневмофиброзом после лучевой терапии.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср авг 05, 2015 5:17 pm

МихМих писал(а):Что касается одышки и снижение толлерантности к физической нагрузке, так же однозначно сказать сложно, это может быть проявлением недостаточности клаппаного аппарата, поражением коронарного русла или пневмофиброзом после лучевой терапии.
Не вполне ясно, в чем важность проведения эхокардиографии перед и после лучевой терапии, если по ее результатам нельзя сказать в чем причина одышки.

А какую именно лучевую терапию получала больная (дозы, поля)? И какую химиотерапию?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2114
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср авг 05, 2015 10:21 pm

Мой вопрос в отношении поражения перикарда как-то проигнорирован... Тогда продолжение - валидно ли ориентироваться на показания спикл-трекинг (бычий глаз) при поражении перикарда?
Андрей Семёнович Бушмелев

МихМих
Сообщения: 11
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 4:09 pm

Сообщение МихМих » Чт авг 06, 2015 5:27 pm

Уважаемый Андрей Семенович! Я ни в коем случае не хотел Вас игнорировать. Я прошу прощения за нерегулярный выход на форум.
У пациентки на ЭХОКГ не было признаков поражения перикарда. По поводу валидности я думаю, что ДА... можно ориентироваться...
http://www.asecho.org/wordpress/wp-cont ... isease.pdf
По поводу важности проведения эхокардиографии у таких пациентов. Данный метод достаточно трудно переоценить. Ранняя диагностика проявления кардиотоксичности химиолучевой терапии позволяет начать лечение уже на начальных этапах заболевания. При позднем обнаружении дисфункции левого желудочка, стандартная терапия ХСН малоэффективна.
Вложения
1.jpg
Cardinate, D. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:213-220
1.jpg (20.94 КБ) 4546 просмотров
2.png
Cardinate, D. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:213-220
2.png (36.52 КБ) 4546 просмотров

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость