non-compacted myocardium
Добавлено: Вс июл 26, 2015 6:36 pm
Некомпактный миокард, клинический случай
Автор: Тимешова Татьяна Юрьевна - врач-кардиолог, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.
Место работы: ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», кардиохирургическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики.
170036 г.Тверь, Петербургское шоссе, д. 105; gbuz-okb-tver.ru, тел. 8 (4822) 56-21-12.
Главный врач- к.м.н. С.Е. Козлов
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
21.04.2015 в кардиохирургическое отделение ОКБ поступил мужчина 55 лет с жалобами на одышку при незначительной физической активности-ходьбе в медленном темпе на расстояние 50-100 м, сопровождающуюся дискомфортом за грудиной.
Из анамнеза
До 2000г. чувствовал себя здоровым человеком, работал электриком. В 2007 году впервые в жизни на фоне видимого благополучия (вечером, дома) приступ затрудненного дыхания (инспираторной одышки), который постепенно прогрессировал до тахиортопноэ. Вызвал бригаду СМП, госпитализирован в ГБ №7 г. Твери, тогда впервые в жизни выявлена ПБЛНПГ, ФП, давность которой не удалось на тот момент установить. Выписан с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда (подробной выписки на руках нет). Постоянно наблюдался у кардиолога, неоднократно стац. лечение по поводу декомпенсации ХСН. В 2011 году во время подобной госпитализации эвакуировано 15 л асцитической жидкости (со слов пациента, выписок на руках нет). Последнее стац. лечение по поводу ХСН 3 стадии- в ГБ№7 г. Твери, в феврале 2015 года. Консультирован в ФГУ "ФНЦ трансплантологии им. ак. Шумакова", рекомендована трансплантация сердца. На момент поступления постоянно принимал моночинкве, верошпирон, торвакард, варфарин 7,5 мг
Анамнез жизни:
ОНМК, СД, бронхиальную астму, язвенную болезнь, туберкулез, желтуху, отрицает.
В последние годы тенденция к гипотензии.
Перенесенные операции: отрицает
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит более 40 лет (с 4 класса школы)
На момент госпитализации:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. ИМТ 35,8. Нормостенический тип конституции. Кожа субиктеричная, чистая, теплая, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Невыраженное набухание шейных (яремных) вен; расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствует.
При пальпации лучевых артерий пульс обычного наполнения, одинаковый на обеих руках.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, аритмичные.
АД справа 110/70 мм рт.ст. АД слева 115/70 мм рт.ст.
Пульсация на артериях тыла стопы сохранена, конечности теплые наощупь.
Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное, равномерно ослабленное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости. При осмотре живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова: печень в положениях лежа на спине пальпируется + 8 см из-под реберной дуги, уплотнена, край закруглен, ровный. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 19 см, по передней срединной линии — 18 см, по краю левой реберной дуги — 14 см.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются.
Выполнено обследование:
ЭКГ: фибрилляция предсердий 100-125 в мин, вертикальное направление ЭОС, желудочковая экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации в нижнебоковой стенке левого желудочка
ХМ ЭКГ (22.04.2015): фибрилляция предсердий с ЧСС 74-144 в мин, средняя 84. Зарегистрированы 3006 политопных желудочковых экстрасистол, в т.ч. 35 парных и 1 групповая . Наблюдались эпизоды депрессии сегмента ST до 1-2 мм без четкой связи с возрастанием ЧСС.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ и Р-СКОПИЯ органов грудной клетки и сердца в 3 проекциях (22.04.2015): доступные обзору отделы легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены за счет сосудистого компонента, структурность снижена. Сердце увеличено в поперечнике. Дуги удлинены, талия выполнена. Контрастированный пищевод смещен на уровне ЛП по дуге среднего радиуса. Признаки увеличения левых и правых отделов по принципу дилятации, преобладание левых. Аорта без особенностей. Диафрагмальные синусы свободные. Сокращения по контурам прослеживаются, ритмичные.
Закл.: ВЛГ - 1 в МКК, центральная легочная гипертензия. Изменения соответствуют проявлениям дилятационной кардиомиопатии.
ЭХОКГ (23.04.15):
Корень аорты 3,4 см; уплотнена
Аортальный клапан: створки кальцинированы, раскрытие 1,5см, скорость 1,7 м/с, макс градиент 11,5 мм рт.ст., регургитации нет
Левое предсердие: диаметр 5,0 см , объём 120 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,0 см, ЗСЛЖ 0,9 см КДР 7,2 см
КСР 6,3 см; иММЛЖ 151 г/м2 ИОТ 0,25
Миокард имеет некомпактную структуру, наиболее выраженную в области базальных и медиальных сегментов боковой стенки, а также в области базальных и медиальных сегментов передней и средних сегментов нижней стенки. Конечно систолическая толщина некомпактного слоя в области среднебокового сегмента (PSAX) 1,8 см, компактного 0,7 см. Соотношение максимальной конечно-систолической толщины некомпактного и компактного слоев - 2,5. При ЦДК в трабекулах регистрируется кровоток.
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 401 мл, ФВ 25 %
Нарушения локальной сократимости не выявлены, диффузный гипокинез
Диастолическая функция ЛЖ: Е 105 см/с, e’мжп 5 см/сек , e’lat 6 см/сек, dtE 155 мс, Е/е 21
Митральный клапан: створки уплотнены, регургитация 2-3 степени (vc 6 mm, R PISA 7 мм -Nyquist limit 37 см/с)
Правое предсердие: площадь 31 см2
Нижняя полая вена: диаметр 2,2 см., коллабирование на вдохе менее 50%.
Правый желудочек: диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,3 (N ≤3,5 см), базальный диаметр (4AC) 5,2 см, толщина свободной стенки 0,5 см, TAPSE 1,7 см.
Трикуспидальный клапан: створки не изменены, регургитация 3 степени (vc 7 mm, R PISA 9 мм -Nyquist limit 37 см/с)
Легочная артерия: расчетное систолическое давление 61 мм рт.ст.
Заключение: выраженная дилатация всех полостей сердца, диффузный гипокинез стенок левого желудочка, выраженное снижение глобальной систолической функции левого желудочка (ФВ 25%). Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с УЗ-критериями его некомпактного строения. Рестриктивный тип диастолической дисфункции. Относительная митральная недостаточность 2-3 ст, трикуспидальная недостаточность 3 ст. Тяжелая легочная гипертензия.Уплотнение и кальциноз аорты, аортального клапана без значимого нарушения его функции.
23.04.2015 выполнена селективная полипроекционная ангиография левой и правой коронарных артерий, ангиография левых подключичной и внутренней грудной артерий, вентрикулография левого желудочка в 2-х проециях.
ОПИСАНИЕ:
На ангиограммах отмечается: правый тип кровоснабжения миокарда.
Ствол левой коронарной артерии проходим, с неровными контурами, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Передняя межжелудочковая ветвь в проксимальных отделах проходима, с неровностями контуров; отмечается окклюзия ПМЖВ в с/3. Дистальные отделы ПМЖВ слабо заполняются по межсистемным коллатералям.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии и ее ветви проходимы, с неровностями контуров, отмечается стеноз ОВ в с/3 - 50%.
Правая коронарная артерия и ее ветви проходимы, с неровными контурами, отмечается стеноз ПКА в с/3 - 85%.
Левые подключичная и внутреняя грудная артерии проходимы, с неровностями контров, без видимых гемодинамически значимых стенозов.
На ветрикулограммах левого желудочка отмечается акинез 1-го и 4-го сегментов, гипокинез 2-го сегмента, небольшой дискинез 3-го сегмента. Фракция выброса левого желудочка - 20%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: окклюзия ПМЖВ в с/3; стеноз ОВ в с/3 - 50%; стеноз ПКА в с/3 - 85%; выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка.
После достижения компенсации ХСН на фоне медикаментозной терапии пациент направлен в ФГУ "ФНЦ трансплантологии им. ак. Шумакова" для подготовки и выполнения опрации трансплантации сердца.
Автор: Тимешова Татьяна Юрьевна - врач-кардиолог, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.
Место работы: ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», кардиохирургическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики.
170036 г.Тверь, Петербургское шоссе, д. 105; gbuz-okb-tver.ru, тел. 8 (4822) 56-21-12.
Главный врач- к.м.н. С.Е. Козлов
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
21.04.2015 в кардиохирургическое отделение ОКБ поступил мужчина 55 лет с жалобами на одышку при незначительной физической активности-ходьбе в медленном темпе на расстояние 50-100 м, сопровождающуюся дискомфортом за грудиной.
Из анамнеза
До 2000г. чувствовал себя здоровым человеком, работал электриком. В 2007 году впервые в жизни на фоне видимого благополучия (вечером, дома) приступ затрудненного дыхания (инспираторной одышки), который постепенно прогрессировал до тахиортопноэ. Вызвал бригаду СМП, госпитализирован в ГБ №7 г. Твери, тогда впервые в жизни выявлена ПБЛНПГ, ФП, давность которой не удалось на тот момент установить. Выписан с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда (подробной выписки на руках нет). Постоянно наблюдался у кардиолога, неоднократно стац. лечение по поводу декомпенсации ХСН. В 2011 году во время подобной госпитализации эвакуировано 15 л асцитической жидкости (со слов пациента, выписок на руках нет). Последнее стац. лечение по поводу ХСН 3 стадии- в ГБ№7 г. Твери, в феврале 2015 года. Консультирован в ФГУ "ФНЦ трансплантологии им. ак. Шумакова", рекомендована трансплантация сердца. На момент поступления постоянно принимал моночинкве, верошпирон, торвакард, варфарин 7,5 мг
Анамнез жизни:
ОНМК, СД, бронхиальную астму, язвенную болезнь, туберкулез, желтуху, отрицает.
В последние годы тенденция к гипотензии.
Перенесенные операции: отрицает
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит более 40 лет (с 4 класса школы)
На момент госпитализации:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. ИМТ 35,8. Нормостенический тип конституции. Кожа субиктеричная, чистая, теплая, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Невыраженное набухание шейных (яремных) вен; расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствует.
При пальпации лучевых артерий пульс обычного наполнения, одинаковый на обеих руках.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, аритмичные.
АД справа 110/70 мм рт.ст. АД слева 115/70 мм рт.ст.
Пульсация на артериях тыла стопы сохранена, конечности теплые наощупь.
Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное, равномерно ослабленное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости. При осмотре живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова: печень в положениях лежа на спине пальпируется + 8 см из-под реберной дуги, уплотнена, край закруглен, ровный. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 19 см, по передней срединной линии — 18 см, по краю левой реберной дуги — 14 см.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются.
Выполнено обследование:
ЭКГ: фибрилляция предсердий 100-125 в мин, вертикальное направление ЭОС, желудочковая экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации в нижнебоковой стенке левого желудочка
ХМ ЭКГ (22.04.2015): фибрилляция предсердий с ЧСС 74-144 в мин, средняя 84. Зарегистрированы 3006 политопных желудочковых экстрасистол, в т.ч. 35 парных и 1 групповая . Наблюдались эпизоды депрессии сегмента ST до 1-2 мм без четкой связи с возрастанием ЧСС.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ и Р-СКОПИЯ органов грудной клетки и сердца в 3 проекциях (22.04.2015): доступные обзору отделы легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены за счет сосудистого компонента, структурность снижена. Сердце увеличено в поперечнике. Дуги удлинены, талия выполнена. Контрастированный пищевод смещен на уровне ЛП по дуге среднего радиуса. Признаки увеличения левых и правых отделов по принципу дилятации, преобладание левых. Аорта без особенностей. Диафрагмальные синусы свободные. Сокращения по контурам прослеживаются, ритмичные.
Закл.: ВЛГ - 1 в МКК, центральная легочная гипертензия. Изменения соответствуют проявлениям дилятационной кардиомиопатии.
ЭХОКГ (23.04.15):
Корень аорты 3,4 см; уплотнена
Аортальный клапан: створки кальцинированы, раскрытие 1,5см, скорость 1,7 м/с, макс градиент 11,5 мм рт.ст., регургитации нет
Левое предсердие: диаметр 5,0 см , объём 120 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,0 см, ЗСЛЖ 0,9 см КДР 7,2 см
КСР 6,3 см; иММЛЖ 151 г/м2 ИОТ 0,25
Миокард имеет некомпактную структуру, наиболее выраженную в области базальных и медиальных сегментов боковой стенки, а также в области базальных и медиальных сегментов передней и средних сегментов нижней стенки. Конечно систолическая толщина некомпактного слоя в области среднебокового сегмента (PSAX) 1,8 см, компактного 0,7 см. Соотношение максимальной конечно-систолической толщины некомпактного и компактного слоев - 2,5. При ЦДК в трабекулах регистрируется кровоток.
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 401 мл, ФВ 25 %
Нарушения локальной сократимости не выявлены, диффузный гипокинез
Диастолическая функция ЛЖ: Е 105 см/с, e’мжп 5 см/сек , e’lat 6 см/сек, dtE 155 мс, Е/е 21
Митральный клапан: створки уплотнены, регургитация 2-3 степени (vc 6 mm, R PISA 7 мм -Nyquist limit 37 см/с)
Правое предсердие: площадь 31 см2
Нижняя полая вена: диаметр 2,2 см., коллабирование на вдохе менее 50%.
Правый желудочек: диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,3 (N ≤3,5 см), базальный диаметр (4AC) 5,2 см, толщина свободной стенки 0,5 см, TAPSE 1,7 см.
Трикуспидальный клапан: створки не изменены, регургитация 3 степени (vc 7 mm, R PISA 9 мм -Nyquist limit 37 см/с)
Легочная артерия: расчетное систолическое давление 61 мм рт.ст.
Заключение: выраженная дилатация всех полостей сердца, диффузный гипокинез стенок левого желудочка, выраженное снижение глобальной систолической функции левого желудочка (ФВ 25%). Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с УЗ-критериями его некомпактного строения. Рестриктивный тип диастолической дисфункции. Относительная митральная недостаточность 2-3 ст, трикуспидальная недостаточность 3 ст. Тяжелая легочная гипертензия.Уплотнение и кальциноз аорты, аортального клапана без значимого нарушения его функции.
23.04.2015 выполнена селективная полипроекционная ангиография левой и правой коронарных артерий, ангиография левых подключичной и внутренней грудной артерий, вентрикулография левого желудочка в 2-х проециях.
ОПИСАНИЕ:
На ангиограммах отмечается: правый тип кровоснабжения миокарда.
Ствол левой коронарной артерии проходим, с неровными контурами, без видимых гемодинамически значимых стенозов. Передняя межжелудочковая ветвь в проксимальных отделах проходима, с неровностями контуров; отмечается окклюзия ПМЖВ в с/3. Дистальные отделы ПМЖВ слабо заполняются по межсистемным коллатералям.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии и ее ветви проходимы, с неровностями контуров, отмечается стеноз ОВ в с/3 - 50%.
Правая коронарная артерия и ее ветви проходимы, с неровными контурами, отмечается стеноз ПКА в с/3 - 85%.
Левые подключичная и внутреняя грудная артерии проходимы, с неровностями контров, без видимых гемодинамически значимых стенозов.
На ветрикулограммах левого желудочка отмечается акинез 1-го и 4-го сегментов, гипокинез 2-го сегмента, небольшой дискинез 3-го сегмента. Фракция выброса левого желудочка - 20%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: окклюзия ПМЖВ в с/3; стеноз ОВ в с/3 - 50%; стеноз ПКА в с/3 - 85%; выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка.
После достижения компенсации ХСН на фоне медикаментозной терапии пациент направлен в ФГУ "ФНЦ трансплантологии им. ак. Шумакова" для подготовки и выполнения опрации трансплантации сердца.