• Администратор

Пациентка с одышкой, гипотонией и набуханием шейных вен

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс июл 26, 2015 3:14 pm

субъективно состояние пациентки после пункции улучшилось, "смогла спокойно дышать", объективно ад 120-135/60-70 мм.рт.ст, ЧСС 85-110,ЧДД 14-17, SP02 98(воздух), сохранялся субфебрилитет до 37,8, контурирования ШВ после пункции в положении сидя не было, ЦВД не определялось,
Аннета писал(а): провести бактериоскопию мокроты или промывных вод и ПЦР на туберкулёз,.. аспирационную биопсию надключичного лимфоузла
Аннета писал(а): я бы исследовала жидкость, полученную при пункции прежде всего ....туберкулёз может протекать на фоне ВИЧ.
мокрота и жидкость полученная при пункции окрашены на КУМ, бактерии не обнаружены.

ат/аг ВИЧ не выявлены.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс июл 26, 2015 3:48 pm

AOkhotin писал(а):Ну так это и есть парадоксальный пульс, задержка вдоха не нужна.
А насколько выросло АД после пункции?
Интересно, почему не очень выражено парадоксальное движение МЖП?
так-то да, но АД более объективно что-ли)
АД выросло до 135 сразу на игле, потом немного снизилось и было в среднем 125
Думаю парадоксальное движение было бы явным на форсированном вдохе, но таких клипов я не сделал. Хотя в М-режиме при обычном дыхании видно циклическое изменение КДР. (жаль респираторное отведение еще не включил).
пункцию сделали парастернально, по большему объему жидкости у верхушки было до 2 см, у переднебоковой стенки ПЖ более 3,5 см.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс июл 26, 2015 3:48 pm

AOkhotin писал(а): Случай замечательный, спасибо. Жаль, что пропустил исходное обсуждение. Очень интересен дифф. диагноз между ТЭЛА/выпотом/тампонадой, в том числе клинический.
Спасибо за оценку. В данном конкретном случае дифдиагноз скорее оказался инструментальным. Так как пульс я оценил уже после того как выполнил ЭхоКГ, и уже знал какой он будет. И заключение КТ уже было на руках. Честно говоря это первая моя "настоящая" тампонада, так что немного растерялся...

Но все таки окончательный диагноз еще не поставлен, так что обсуждение еще идет.
Аннета писал(а): Поверхностные и суральные тромбозы пациенты чувствуют всегда.
EnginoevST писал(а): ....заподозрил бы ТЭЛА
Аннета писал(а):... инфаркт миокарда и инфекционный эндокардит (миокардит, локальный перикардит заодно), ....ТЭЛА, онкологию и системные заболевания (например, АФС) при необходимости.
Аннета писал(а): ...мезотелиому перикарда ....
EnginoevST писал(а):туберкулезный перикардит?
У кого-то будут еще варианты? Нужны какие-то еще методы обследования? Анализы?
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс июл 26, 2015 4:35 pm

AOkhotin писал(а):Интересно, почему не очень выражено парадоксальное движение МЖП?
nikolan70 писал(а): Думаю парадоксальное движение было бы явным на форсированном вдохе, но таких клипов я не сделал. Хотя в М-режиме при обычном дыхании видно циклическое изменение КДР. (жаль респираторное отведение еще не включил).
а должно ли быть оно тут выраженным вообще (как bounce) , ведь эластичность сердечной сумки более сохранна, чем при констриктивном, и возможно еще амплитуда движения МЖП (изменение объема ПЖ) компенсируется движением свободной "сколлабированной" стенки ПЖ.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3571
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс июл 26, 2015 5:27 pm

Ну как бы считается, что смещение МЖП -- один из основных механизмов парадоксального пульса. Думаю, что просто не показаны петли на вдохе. В М-режиме что-то такое действительно видно.
По диагнозу, действительно, есть еще чего сказать.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Пн июл 27, 2015 2:30 pm

Николай, а были ли атипичные клетки при цитоскопии мокроты и перикардиальной жидкости? Её рН? Что-нибудь из возбудителей выросло в итоге? Результат биопсии лимфоузла? Результаты УЗИ брюшной полости и малого таза (в том числе вены), КТ может делали? Были ли особенности кожных покровов пациентки, анамнеза перед заболеванием пневмонией? Она рожала или не вынашивала, сколько раз и как давно?
Аннета Литвиненко

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн июл 27, 2015 10:01 pm

Аннета писал(а):....а были ли атипичные клетки при цитоскопии мокроты и перикардиальной жидкости? УЗИ брюшной полости и малого таза (в том числе вены), КТ может делали?

Да, при цитоскопии кроме эритроцитов выявлены скопления атипичных розетковидных клеток.

Посевы роста не дали, кроме Staphylococcus epidermidis. При УЗИ брюшной полости патологии не обнаружили. При КТ брюшной полости умеренная забрюшинная лимфаденопатия.
АНФ, антититела к ДНК, антитела к кардиолипину отрицательные. В последующем был выявлен тромбоз суральных и малоберцовых вен справа.

Далее пациентка с диагнозом "лимфома средостенья, паранеопластический синдром....?" была направлена к онко-гематологам, для проведения пункции л/у. При дообследовании в одной из онкологических клиник выставлен диагноз - Периферический рак легкого. Метастазы в регионарные ЛУ и перикард. Более точная гистологическая картина мне не известна.
Пациентке проводилась химиолучевая терапия, но, к сожалению, она скончалась в июне этого года.

Таким образом многообразие симптомов и сидромов оказалась одним заболеванием. Я бы сформулировал окончательный диагноз так.
Периферический рак левого легко. Метастазы в регионарные ЛУ и перикард. Осложнение: Гидроперикард. Тампонада сердца.
Паранеопластический сидром с гиперкоагуляцией(Синдром Труссо): Тромбоз суральных вен слева. ТЭЛА сегментарных ветвей правого легко.
С уважением, Жуковский Николай.

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Пн июл 27, 2015 10:12 pm

Спасибо. Случай был очень интересным, жаль, что конец печальный.
Аннета Литвиненко

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн июл 27, 2015 10:31 pm

Практическая значимость:
1) Случай показывает как клинические симптомы подтвержденные ЭхоКГ позволяют дифференцировать симптоматику вызванную ТЭЛА и Тампонадой перикарда и выявить ведущую патологию при их сочетании.
2) Демонстрирует одну из частых причин тампонады сердца в общей популяции (от 10% до 25% по различным авторам).
3) Акцентирует внимание на комплексной оценке всех имеющихся симптомов и поиске одного наиболее очевидного диагноза способного их объяснить.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3571
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн июл 27, 2015 10:37 pm

Интересно, есть ли связь ТЭЛА с тампонадой? Мне кажется, что эти события не независимы в данном случае.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн июл 27, 2015 10:42 pm

Аннета писал(а):Спасибо. Случай был очень интересным, жаль, что конец печальный.
Спасибо за участие, обсуждение и высокую оценку!


Всегда очень печально терять пациента, особенного молодого. Мы надеялись, что у пациентки будет какая-нибудь из курабельных форм лимфомы. Так как абсолютно никакого анамнеза для рака легкого у нее не было. Пациентка никогда не курила. Не проживала на первых этажах или в гранитных зданиях. Не работала на "вредном" производстве и т.д. единственное что оказалось не уточнено, не была ли она пассивным курильщиком, так как являлась офисным работником, конечно экологическое обследование жилого и офисного помешения тоже не производилось.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн июл 27, 2015 10:43 pm

AOkhotin писал(а):Интересно, есть ли связь ТЭЛА с тампонадой? Мне кажется, что эти события не независимы в данном случае.
думаю на прямую они не связаны, но являются осложнением одного заболевания.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3571
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт июл 28, 2015 12:55 pm

А я думаю, что между ними может быть связь.
Перикардиальный выпот довольно большой, что говорит о том, что развивался он довольно медленно. Тампонада остается компенсированной до тех пор, пока венозно-предсердный градиент достаточен для наполнения правых отделов.
Острое ухудшение, по времени совпавшее с отеком ноги и болями, может быть связано с тем, что небольшая ТЭЛА немного повысила давление в правых отделах, а это снизило венозно-предсердный градиент до предела и привело к декомпенсации тампонады.

Еще по диагностическому алгоритму. Мне кажется, случай хорошо иллюстрирует важность физикального исследования и принципа "больше не значит лучше". Определение D-димера, тропонина и даже КТ на первом этапе лишь сбило с толку, кажется, что одной эхокардиографии (и клинического исследования) было бы вполне достаточно для того, чтобы определиться с ближайшей тактикой. Тем более не ясно, чем бы помог NT-ProBNP.

Кстати, больная получила антикоагулянты?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт июл 28, 2015 1:46 pm

AOkhotin писал(а):А я думаю, что между ними может быть связь.
Перикардиальный выпот довольно большой, что говорит о том, что развивался он довольно медленно. Тампонада остается компенсированной до тех пор, пока венозно-предсердный градиент достаточен для наполнения правых отделов.
Острое ухудшение, по времени совпавшее с отеком ноги и болями, может быть связано с тем, что небольшая ТЭЛА немного повысила давление в правых отделах, а это снизило венозно-предсердный градиент до предела и привело к декомпенсации тампонады.
Кстати, больная получила антикоагулянты?
Думаю да. Однако признаков повышения давление в ЛА после пункции не было. Хотя при таком объеме выпота даже пара мм.рт.ст могла сыграть роль. Я имел в виду, что напрямую тампонада не привела к ТЭЛА. Но действительно ТЭЛА могла ухудшить гемодинамику и привести к манифестации тампонады.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 881
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт июл 28, 2015 1:51 pm

AOkhotin писал(а): Мне кажется, случай хорошо иллюстрирует важность физикального исследования и принципа "больше не значит лучше". Определение D-димера, тропонина и даже КТ на первом этапе лишь сбило с толку, кажется, что одной эхокардиографии (и клинического исследования) было бы вполне достаточно для того, чтобы определиться с ближайшей тактикой. Тем более не ясно, чем бы помог NT-ProBNP.

Кстати, больная получила антикоагулянты?
Да согласен. На начальном этапе было бы проще без КТ. Но не знаю стали бы делать сразу цитологию, если бы не выполнили КТ до пункции.

Да больная получала гепарин и НМГ на различных этапах, а так же антибиотик.
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость