• Администратор

Эндоваскулярное репротезирование МК. Возможности ЭхоКГ.

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Эндоваскулярное репротезирование МК. Возможности ЭхоКГ.

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 5:21 pm

Макеев Максим Игоревич, врач УЗД. ФГБУ РКНПК НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова.

Больная С. 1944 года рождения (71 год), поступила в нашу клинику с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке.
Из анамнеза: ревматический порок сердца с 18 лет. С 1990 г. отмечались частые пароксизмы фибрилляции предсердий, АГ с АД до 260/100 мм рт.ст. В 2005 г. перенесла ОНМК. В 2008 г. имплантирован ЭКС по поводу СССУ. В 2010 г. диагностирован ОИМ. По данным КАГ: стеноз ОА 80% и ПКА 90%. В 2011 г. выполнено протезирование МК биопротезом Sorin Pericarbone More №27, АКШ, РЧА устьев легочных вен, перевязка ушка ЛП. Ранний послеоперационный период осложнился ОНМК, дыхательной недостаточностью на фоне гнойного трахеобронхита и двусторонней пневмонии. В дальнейшем регистрировались частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, в 2014 г. выполнено РЧА АВ-узла. Ухудшение самочувствия с 2015 г., когда усилилась одышка при физической нагрузке. Выявлен рестеноз биопротеза МК тяжелой степени. Консультирована в той же клинике, где выполнено протезирование МК, в повторном оперативном вмешательстве было отказано.

В настоящую госпитализацию по данным ЭхоКГ: отмечаются признаки рестенозирования биопротеза МК тяжелой степени (мГДдМК=30 мм рт.ст., срГДдМК=12 мм рт.ст.), регургитация 1 степени. Расширение полости ЛП (ПЗР=4,5 см, иVЛП=40 мл/м2), полости ПЖ (ПЗР=3,2 см), ствола легочной артерии до 2,7 см. Полость ЛЖ не расширена (КДР=4,6 см, КДО=62 мл), ГМЛЖ (МЖП=1,2 см, ЗСЛЖ=1,1 см, иММЛЖ=106,7 г/м2). Сократимость ЛЖ удовлетворительная (ФВ=55%), Снижение ударного объема ЛЖ (УО=42 мл). Высокая легочная гипертензия (СДЛА=80 мм рт.ст.). Для уточнения состояние протеза рекомендовано проведение ЧПЭхоКГ (см описание к клипам).

По данным МСКТ органов грудной клетки: данных за ТЭЛА не получено.
По ФВД: жизненная емкость легких и проходимость дыхательных путей в пределах возрастной нормы.

Риск операции в условиях искусственного кровообращения высокий, Euroscore II 5,05%.
Пациентке было выполнено первое в России транскатетерное трансапикальное репротезирование МК протезом Edwards Sapien XT №26 по методике "valve in valve" с непрерывным внутриоперационным сопровождением ЧПЭхоКГ. На следующий день пациентка была переведена в палату. На 6-й день была выписана домой с субъективным снижением одышки и увеличением пройденной дистанции.

По данным послеоперационной ЭхоКГ, выполненной на 4е сутки: мГДдМК = 17 мм рт.ст., ср. ГДдМК = 6 мм рт.ст, регургитация на протезе 0-1 степени (внутрипротезная струя), СДЛА = 80 мм рт.ст., ФВ=58%, жидкость в полости перикарда не определяется.


Заключение: В мировой практике выполнено не больше 100 подобных операций, причем первый случай операции у человека описан в 2009 году. Большинство авторов делают предположение, что данный вид вмешательства может вытеснить традиционное репротезирование, даже у больных меньшего хирургического риска. Данный клинический случай демонстрирует не только улучшение качества жизни пациентки с минимальным хирургическим вмешательством, но и превосходные возможности ЧП-ЭхоКГ в 2D и 3D режимах на всех этапах до-и интраоперационного ведения, включая оценку степени стеноза клапана, позиционирования, развертывания протеза, а также результата вмешательства.

Вопросы для обсуждения:
1. Что могло послужить причиной быстрой дегенерации биопротеза МК в течение 4 лет после протезирования.
2. Возможна ли успешная альтернативная тактика ведения больной.
3. Почему длительный анамнез АГ, тяжелый стеноз левого АВ-отверстия, а так же легочная гипертензия не вызвали значимого ремоделирования сердца ?
С уважением, Максим Макеев

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 6:07 pm

Трансторакальная ЭхоКГ (исходно)
Вложения

3.swf [ 106.86 КБ | 4240 просмотров ]

2.swf [ 122.23 КБ | 4240 просмотров ]

1.swf [ 125.06 КБ | 4240 просмотров ]

.jpg
.jpg (227.67 КБ) 4240 просмотров
С уважением, Максим Макеев

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 6:23 pm

Чреспищеводная ЭхоКГ (до операции)
Вложения

TEE2.swf [ 166.9 КБ | 4237 просмотров ]

TEE1.swf [ 168.05 КБ | 4237 просмотров ]

MVA по данным 3D.jpg
MVA по данным 3D.jpg (159.62 КБ) 4237 просмотров
.jpg
Внутренний диаметр протеза
.jpg (172.13 КБ) 4237 просмотров
.jpg
.jpg (181.6 КБ) 4237 просмотров
С уважением, Максим Макеев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2098
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср июл 15, 2015 6:39 pm

Не поверите - пару часов назад обсуждали с к/хирургами возможность таких операций в РФ...
Хотелось бы видеть послеоперационные клипы.
На Ваши вопросы свои ответы чуть позднее, сорри...
Андрей Семёнович Бушмелев

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 6:46 pm

Интраоперационная ЧПЭхоКГ (1)
Вложения

3.swf [ 170.97 КБ | 4232 просмотра ]

2.swf [ 502.17 КБ | 4232 просмотра ]

1.swf [ 146.54 КБ | 4232 просмотра ]

1.png
(2 МБ) 169 скачиваний

1~1.swf [ 109.35 КБ | 4232 просмотра ]

С уважением, Максим Макеев

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 6:50 pm

Интраоперационная ЧПЭхоКГ (2)
Вложения
3D.jpg
трехмерная реконструкция протеза (вид с желудочковой поверхности)
(198.7 КБ) 193 скачивания
3D реконструкция протеза, диастола, вид с предсердной поверхности.jpg
хорошо видно, что все три створки протеза полностью открыты
3D реконструкция протеза, диастола, вид с предсердной поверхности.jpg (144.98 КБ) 4227 просмотров

6.swf [ 164 КБ | 4227 просмотров ]

5.swf [ 112.34 КБ | 4227 просмотров ]

4.swf [ 75.51 КБ | 4227 просмотров ]

С уважением, Максим Макеев

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Ср июл 15, 2015 6:59 pm

Трансторакальная ЭхоКГ (после операции)
Вложения

3.swf [ 143.48 КБ | 4225 просмотров ]

2.swf [ 181.6 КБ | 4225 просмотров ]

1.swf [ 170.2 КБ | 4225 просмотров ]

posle.jpg
остаточные диастоличекие градиенты давления на протезе в пределах допустимых значений
posle.jpg (196.43 КБ) 4225 просмотров
posle (2).jpg
сохраняется легочная гипертензия (максимальный систолический градиент давления на ТК)
posle (2).jpg (182.63 КБ) 4225 просмотров
С уважением, Максим Макеев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3784
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт июл 16, 2015 12:50 am

http://circinterventions.ahajournals.or ... ll.pdf+htm

P.S. И самый последний обзор во вложенном файле.
Вложения
maisano2015.pdf
(472.87 КБ) 729 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 2070
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Чт июл 16, 2015 7:21 am

Красиво,!! круто!
Александр Соколов

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3497
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт июл 16, 2015 11:25 am

Красивый случай, спасибо. И вопросы правильные.
Вопросы для обсуждения:
1. Что могло послужить причиной быстрой дегенерации биопротеза МК в течение 4 лет после протезирования.
2. Возможна ли успешная альтернативная тактика ведения больной.
Имеются публикации о ранней дегенерации клапанов Sorin, в том числе модели Sorin Pericarbon[1]. Но это касается клапанов в аортальной позиции и я не уверен, что Sorin Pericarbon и Sorin Pericarbon More -- это одна и та же модель.
В любом случае такая быстрая дегенерация заставляет задуматься о том, не случится ли то же самое с новым биопротезом, и не лучше ли была обычная операция? В серии наблюдений, опубликованной в JACC[2], средний возраст больных, которых сочли достаточно тяжелыми для эндоваскулярной пластики клапан-в-клапан, составил 81 год (SD 6 лет), то есть по западным меркам Ваша больная еще очень молода.

1. Ann Thorac Surg. 1998 Dec;66(6 Suppl):S139-42.
2. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 30;61(17):1759-66.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев » Чт июл 16, 2015 5:29 pm

Артемий Никитич, спасибо за статьи.
Я не случайно сделал акцент на анамнез пациентки, как видите он достаточно тяжелый, к тому же в нескольких кардиохирургических стационарах города Москвы в репротезировании ей было отказано.
Во-вторых, не только возраст является критерием тяжести состояния, помимо основных заболеваний больная страдает ожирением (ИМТ 31), ХБП (клиренс креатинина 47 мл/мин), все это усложняет большую операцию и последующую реабилитацию.
Конечно же мы не можем дать гарантию, что протез Edwards не подвергнется дегенерации, но хотя бы продлит жизнь больной.
С уважением, Максим Макеев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость